支气管镜介入诊的麻醉及通气方法选择.ppt

支气管镜介入诊疗的麻醉及通气方法选择 宁波市李惠利医院 呼吸科 理想的麻醉方式是全身麻醉 主要麻醉方法 ◆表面麻醉 表面麻醉＋清醒镇静 ◆非置管静脉麻醉 ◆气管插管全麻 ◆高频通气全麻 喉罩置管全麻 表面麻醉 定义 静脉注射药物以轻度抑制CNS，以减轻 患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者 仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽、等保 护反射，使患者能遵嘱配合完成整个检查。 ◆清醒镇静 常用药物 咪达唑仑是惟一可被非麻醉医生安全使用的清醒镇静药物 ◆水溶性，起效快、作用时间短、呼吸抑制强 顺行性遗忘作用强 ◆清除半衰期1.6 - 3.2h ◆1 – 2min出现催眠和抗焦虑作用 ◆4min后78%患者失去记忆 ◆作用时间约30min ◆被称为“8小时后适合上街” 的药物 推荐剂量 ◆操作前5～10min给药 ◆首剂约0.03mg/kg（约2mg），2min内注完 ◆2～4min后可追加剂量1mg ◆总量不超过0.07mg/kg（约5mg） 绝大多数仅需脉氧饱和度监测 过量可被氟马西尼即刻拮抗 苯二氮卓类药物的剂量—效应变化 无焦虑 抗惊厥 轻度镇静 注意力下降 遗忘作用 深镇静 上睑下垂 肌肉松弛 催眠状态 镇静的终点 ◆非置管静脉麻醉 除非达到麻醉水平的镇静，增加镇静药的用量并不 能相应地提高患者的配合程度 ◆是否适用于支气管镜操作尚有争议： 难以同时兼顾舒适、安全和气道 ◆必须由有经验的麻醉医生进行 ◆常用药物： 丙泊酚、阿片类制剂 ◆气管插管全麻 优点：确保安全且为多数麻醉医生所熟悉 缺点：占用气道，不利手术操作 内径狭小，难以完成支架等手术 对主气道病变难以进行插管及手术 ◆高频通气全麻 ◆可有效用于需全麻且时间较长的操作 ◆国外有成功用于（支）气管支架植入术的报道 ◆安全时限短，一般不超过60min ◆可保障氧合，但有CO2潴留倾向及内源性PEEP ◆不能封闭气道，有较高误吸风险 ◆支架释放时仍需退管及重置 ◆气管近端狭窄时有意外脱管风险 喉罩 喉罩的使用 Laryngeal Mask Airway 传统气道的局限性 如何将解剖气道和人工气道相连接？ ◆面罩 太短难以控制气道 ◆气管插管 太深易损伤和刺激 ◆高频通气 难以控制气道及保障通气 LMA的历史 ◆1981年出现Dr. Archie Brain ◆1983年首用于临床 ◆1988年英国量产 ◆1991年美国FDA批准临床使用 ◆丙泊酚和硅胶的出现促进了其应用 结构 特殊类型的喉罩 正确的位置 LMA的优点 ◆携带方便相对便宜 ◆使用简单可被非专业人士使用 ◆刺激及损伤小（与口咽通气道相似） ◆误插管发生率低 ◆避免特殊工作者的声带损伤 ◆不占用气道，内径较大 LMA的局限性 ◆需张口至少3cm ◆不能完全避免返流误吸（最严重） ◆Paw 20cmH2O可致胃扩张 ◆气道部分梗阻发生率较高 ◆较少发生会厌水肿和气道完全梗阻 ◆长时间使用致暂时性构音障碍 型号的选择 型号体重内径长度套囊容量FOB型号最大ETT （kg） （mm） （cm） （ml） （mm） （mm） 1 6.5 5.25 10 2 – 5 2.7 3.5 2 6.5 – 20 7.0 11.5 7 – 10 3.5 4.5 2.5 20 – 30 8.4 12.5 14 4.0 5.0 3 30 – 70 10 19 15 – 20 5.0 6.0 4 70 12 19 25 – 30 5.0 6.5 盲插法Ⅰ 盲插法Ⅱ 可能是气管内支架植入术最可靠的麻醉方法 喉镜辅助置管 气管内支架植入术 气管内支架取出术 气管内支架取出术 气管内支架取出术 气管内占位高频电烧灼术 小儿气管内异物取出 通气方式 主要通气方式 ◆自主呼吸 ◆机械通气 （IPPV or PCV） ◆手动控制/ 辅助呼吸 ◆高频喷射/ 振荡通气 （HFJV or HFOV） 自主呼吸 ◆适用于表面麻醉或部分喉罩通气麻醉 ◆必备监测：ECG、SpO2、BP 强烈建议： 必备纯氧通气装置以防意外 机械通气 ◆手动辅助/ 控制呼吸 ◆原因：气道梗阻、气道内操作、负压吸引 使机械通气常不可能实现 ◆经验：控制过高的Paw，尤其是喉罩下 小TV、快速通气 间断正压通气、允许性高碳酸血症 低氧时，暂停操作，暂时过度通气 根据操作需要，选择适当的氧浓度 手动辅助/ 控制呼吸◆ ◆手动辅助/ 控制呼吸 ◆高频喷射/ 振荡通气 ◆原理：射流技术，频率 0.5～5Hz ◆优点：通气管腔小、TV小，国外应用较多 是硬质支气管镜的“金标准” ◆缺点：时间受限，难以确保CO2的排出 狭窄段以下通气时，易产生内源性PEEP