CRRT急诊危重病中的应用.ppt

血流速 血流速可以在10 -250 mL/min. 大的血流速可以提高液体的移除，但是对大分子的清除没有明显的影响。 随着流速的提高，小分子清除速度的提高大于大分子的提高。  2.置管位置 颈内静脉 股静脉 应进入下腔静脉,需插入约24cm，甚至更长,短于20cm再循环率很高 锁骨下静脉(不推荐) 最好的血管通路实践方法 导管越大越好 股静脉导管功能好且安全 尽可能保持血管活性药物输入通道畅通 不要用三通管，以免减少通路/管腔容积 流量不足时要与抗凝不充分所引起的回路凝血区分 南京军区总医院CBP基本配方 A组： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%Cacl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml B组： 5%NaHCO3 250ml A A+B Na 112 140 Cl 117.2 110 Ca 1.6 1.5 Mg 1.0 0.94 Glu 11.1 10.5 HCO3 0 35 单位：mmol/l 置换液的输入：前稀释，后稀释 前稀释(predilution)： 置换液输入点在滤器前的动脉管路。 优点是减少滤器凝血，超滤率大 缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。 后稀释(postdilution置换液在滤器后静脉管路输入。 优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。 缺点是可能增加凝血危险。 抗凝技术 全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素 局部抗凝法:枸橼酸盐，体外肝素化 无肝素化CBP 此外还有：前列环素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等 虽然有如此多的抗凝手段，但最近的研究发现，33.1%的患者使用无肝素抗凝方式。 在所有接受抗凝剂的病例中， 普通肝素 42.9% 局部枸橼酸抗凝 9.9%， 甲磺酸萘莫司他 6.1%， LMWH 4.4% Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-1570. 出血风险 LMWH 11.4% UFH 2.3%, p=0.0083 citrate 2.0%, p=0.029 This study supports the notion that, worldwide, CRRT practice is quite variable and not aligned with best evidence. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey: The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators. Intensive Care Med 2007;33:1563-1570. 局部枸橼酸盐抗凝法 枸橼酸钠具有抗凝作用 由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，较安全 局部抗凝方法： 从动脉端输入枸橼酸钠,静脉端用氯化钙中和 局部枸橼酸盐抗凝法的不足 代谢性碱中毒发生率高达26％，需监测游离钙、血气 枸橼酸钠抗凝的补钙速度问题尚未完全解决，枸橼酸根与钙或镁螯合的比例目前还不是很清楚。 无肝素化CBP 最好采用生物相容性好的滤器 首先用含肝素5000 U／L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡10—15min，血滤前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。 前稀释补充置换液 血流量保持在200-300 ml／min 每15—30min用100—200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超