预立医疗决定书.PDFVIP

意願人： 預立醫療決定書 本人 (正楷簽名)經「預立醫療照護諮商」，已經清楚瞭解 「病人自主權利法」，賦予病人在特定臨床條件下，接受或拒絕維持生命治療，或 人工營養及流體餵養的權利。本人作成預立醫療決定(如第一部分、第二部分及附 件 )，事先表達個人所期待的臨終醫療照護模式，同時希望親友尊重我的自主選擇。 意願人 姓名： 簽署 ： 國民身分證統一編號 /居留證或護照號碼： 住址： 1 電話： 1 日期：中華民國 年 月 日 時間： 時 分 見證或公證證明 我選擇以下列方式完成預立醫療決定之法定程序（請擇一進行）： □ 1 、二名見證人在場見證： 見證人 1 簽署： 關係： 1 連絡電話： 1 國民身分證統一編號 /居留證或護照號碼： 1 見證人 2 簽署： 關係： 1 連絡電話： 1 國民身分證統一編號 /居留證或護照號碼： 1 日期：中華民國 年 月 日 □2 、公證： 公證人認證欄位： 日期：中華民國 年 月 日 說明： 一、 見證人必須具有完全行為能力，且親自到場見證您是出於自願、並無遭受外力脅迫等情況 日期：中華民國 年 月 下簽署預立醫療決定（病人自主權利法第九條第一項第二款）。 二、 見證人不得為意願人所指定之醫療委任代理人、主責照護醫療團隊成員、以及繼承人之外 日 的受遺贈人、遺體或器官指定之受贈人、其他因意願人死亡而獲得利益之人（病人自主權 利法第九條第四項）。 三、 根據公證法第二條之規定，公證人因當事人或其他關係人之請求，就法律行為及其他關於 私權之事實，有作成公證書或對於私文書予以認證之權限。公證人對於下列文書，亦得因 當事人或其他關係人之請求予以認證：一、涉及私權事實之公文書原本或正本，經表明係 持往境外使用者。二、公、私文書之繕本或影本。 日期：中華民國 年 月 日 意願人： 第一部分 醫療照護選項 臨床 醫療照護 我的醫療照護意願與決定 條件 方式 (以下選項，均為單選) 1 、□我不希望接受維持生命治療。