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我願意！ 捐款支持／加入荒野保護協會，從事推動自然教育與生態保護等相關工作 會 員 ／ 捐 款 人 資 料 （請詳填以下資料，以方便查詢及聯絡） 姓名 荒野會員 □是 □否 聯絡電話 (O) 收據抬頭 □同上□其他： 公司統編： (H) 收據寄發 地 址 □□□-□□ (M) E-mail 生日 年 月 日 身份證字號 付 款 項 目 ＊新入會： □一般會員NT$2,000 □學生會員NT$1,000 □永久會員NT$21,000(永久免續年費) ＊會員續年費： □一般會員NT$1,000 □學生會員NT$500 □永久會員NT$20,000(永久免續年費) ＊定期定額續繳年費： 自民國　 年至民國　 年 共　 期 每年續年費 □一般會員NT$1,000□學生會員NT$500 定期於每年1月份自本人郵局轉帳／信用卡帳戶扣款。 ＊單筆捐款：NT$　　　　　　　　　　　　 ＊定期定額捐款：□NT$300 □NT$500 □NT$1,000 □NT$其他　　　　　　　　　　 自民國 　 年　　月至民國　　年　　月共　　期 定期於每月10日自本人郵局轉帳／信用卡帳戶扣款。 捐款用途：□不限 □棲地保護 □國際荒野 徵信刊登：將捐款人姓名與金額刊登於荒野快報 　　　　　□同意　□不同意 ※定期定額捐款收據將於隔年4月統一寄發，以方便保存與報稅（自即日起捐款資訊會上傳財政部電子交換系統以利於每年5月申報以自然人憑證可讀取或至各稅捐稽征所可申請）。 □活動／課程名稱：_________________________，費用____________元，學員姓名：______________ □認購荒野系列產品：訂購出版品合計金額不足1000元請加郵資80元 出版品名稱 數量 單價 小計 出版品名稱 數量 單價 小計 ＊非會員訂閱荒野快報 □半年（6期）NT$120 □一年（12期）NT$200 快報寄發地址：□同收據寄發地址 □其他 □□□_____________________________________________ 付 款 方 式 (以下4種方式請擇一) □信用卡卡別： ?VISA ?MASTER ?JCB ?AE 卡號：__ __ __ __ -__ __ __ __-__ __ __ __-__ __ __ __ 有效期限：至西元_______年____月止 刷卡金額： 元(含以上金額) 持卡人簽名：_________________（需與信用卡簽名一致） 持卡人身份證字號：________________________ □郵局轉帳 □存簿儲金 立帳局名：__________________郵局 局號：__ __ __ __ __ __ __ 帳號：__ __ __ __ __ __ __ □劃撥儲金 帳號：__ __ __ __ __ __ __ __ 授權人簽名：_________________________(需同帳戶名) 授權人身分證字號：________________（需同帳戶名） □郵政劃撥 劃撥帳號 戶名：社團法人中華民國荒野保護協會 □支票 附上抬頭為『社團法人中華民國荒野保護協會』之劃線支票，並填妥此表格連同支票寄回協會。 填妥後請傳真至 (02) 2307-2538。來電洽(0216陳小姐或18袁小姐，謝謝。 或郵寄至100台北市中正區詔安街204號1樓，荒野保護協會收 (105.01.21)