重症急性快胰腺炎.pptVIP

消化内科 程芳 主要内容 ①病例汇报 ②疾病相关知识 ③护理诊断及措施 ④健康宣教 一、病例汇报 汪某某，男，14岁，100kg，系 “上腹部胀痛不适伴恶心呕吐9小时”于2015年7月10日入院。查体：神清，痛苦面容，肥胖体型，心率齐，腹部软，剑突下及左上腹压痛（+),无反跳痛及肌紧张未扣及包块，墨菲氏征（-）。上腹部CT提示：急性胰腺炎。心电图：窦性显著心动过速（179bpm）；短P-R间期。血常规：WBC 13.79×10^9/L，中性粒细胞百分比85.5%；血淀粉酶1130U/L。入科时生命体征尚平稳，予抑制胰液分泌、抗感染、制酸、补液维持水电酸碱平衡、营养支持、通便、促进肠道功能恢复等处理。7月11日上午患者呼吸急促（50-60bm),心率增快（170-180bm),病情危重，转ICU进一步治疗。 正常胰腺解剖结构 重症急性胰腺炎（SAP） 定义：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应 。属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占 整个急性胰腺炎的10%~20%。 早期即可引起休克和多脏器功能不全，重者MODS，其中ARDS和ARF最为常见。 病因 流行病学 病程分期 　　1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 　　2．全身感染期：发病2周-2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。 　　3．残余感染期：时间为发病2-3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。 诊断依据 实验室检查 一、淀粉酶测定　血淀粉酶一般在发病后八小时开始升高，48－72小时后下降，3－5天内恢复正常。正常血清淀粉酶为40－180苏氏单位/L。血清淀粉酶超过500苏氏单位有重要诊断价值。尿淀粉酶在发病后8－12小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达1－2周，因此适用于就诊较晚的病例。正常尿淀粉酶为80－300苏氏单位／小时，超过300单位有诊断价值。 二、血常规　多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩HCT可达50％以上。 三、生化检查　血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关，血糖＞10mmol/L，提示胰腺坏死。血清钙＜1.5mmol/L，预示病情严重；CRP明显上升。 四、血清正铁血白蛋白　急性胰腺炎时，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血红蛋白产生正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。 鉴别诊断 一、急性胆道疾患　胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。 二、急性胃肠炎　发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。 三、消化性溃疡穿孔　有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。 　　 四、急性心肌梗塞　可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变。 五、急性肠梗阻　特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。 临床表现 并发症 治疗原则 一、内科治疗：(1)禁食水，胃肠减压，静脉输液 。(2)解痉止痛，减少胰液分泌 。(3)抗生素 的应用。 (4)大黄导泻，芒硝外敷。 (5)纠正水电解质平衡。 (6)严密监测生命体征，血糖及出入量。 (7)及时发现并发症并积极处理。 二、外科治疗：经内科治疗无效，或逐渐恶化，病情允许时可考虑外科治疗。 护理诊断 1.体液不足---与摄入减少，呕吐，体液向腹腔第三间隙渗出等有关 2.恐惧--与环境陌生、病情危重及担心预后等有关 3.气体交换受损--与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDS等有关 4.营养失调--与炎症反应至机体高代谢状态,摄入不足等有关 5.有感染的可能--与急性反应期胰液渗出，呼吸机应用,留置各种深静脉导管及引流管 其他：皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发症 四、健康宣教 1.疾病相关知识介绍 告知病人疾病相关知识及相关检查的必要性。 2.卧床与活动 指导早起卧床休息；剧烈腹痛时取弯腰、屈膝侧卧位