重点质控技术管理规范.DOCVIP

附件5 重点质控技术管理规范 1.血液透析技术管理规范 为了规范本省血液透析技术的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医医务人员开展血液透析治疗的最低要求。 血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等技术参照本规范执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展血液透析技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）有卫生行政部门核准登记的肾内科、检验科、放射科等（也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）。 （三）血液透析室（中心）应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、库房、污染处理区等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）。 （四）血液透析室（中心）应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量管理相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理，建立并执行感染控制措施、透析液及透析用水的质量检测制度、设备检查及维修制度及病历档案管理等制度。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。 二、人员基本要求 血液透析室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过血透专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。 （一）医师 1. 血液透析室（中心）应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作，应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。 2. 从事长期血管通路建立手术必须由二级与以上医院，具有相应资质的医生进行。 （二）护士 血液透析室（中心）应当配备护士长（或护士组长）和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。 护士应严格执行操作规程及感染控制措施；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录。 （三）工程技术人员 1.20台透析机以上的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员1名。20台透析机以下的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。 2.工程技术人员需要具有中专及以上学历。 3.技师应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护和保养；负责定期进行透析用水及透析液相关指标的检测。 （四）血透室的工勤人员需经过适当的培训，并记录培训资料档案。医疗机构血透室负责人对血透室工勤人员的培训和资格负责。 三、技术管理基本要求 （一）血液透析室（中心）应当严格遵守血液透析技术操作规范，严格掌握血液透析技术的适应症与相对禁忌症。 （二） 血液透析治疗的质量要求 1. 血液透析规范操作：血液透析治疗应严格遵循医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以及《血液净化标准操作规程》。 2. 血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。 3. 血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。 4. 血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。 5.制订严格的接诊制度，血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，加强血液透析患者的信息化管理。 （三）设备耗材基本要求 透析室（中心）使用的水处理装置、血液透析机、透析器、血液灌流器、血浆分离器、透析管路、动脉和静脉穿刺针等应当按照国家食品药品监督管理局发布的关于《心血管植入物和人工器官 血液透析器、血液透析滤过器、血液滤过器和血液浓缩器》行业管理标准进行管理。应为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。 （四）透析用水和透析液的管理要求 透析室（中心）使用的透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求，透析液和透析粉按照中华人民共和国医药行业标准《血液透析浓缩液/干粉》的要求进行管理。建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全 （五）血液透析器复用的管理要求 经批准的一次性血液透析器不得重复使用。乙肝、丙肝、艾滋病病毒感染病人不得复用透析器。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫生部委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作。 （六