首次问诊规范用语.doc

执行患者首次护理评估时规范问诊指引 用物准备：体温计、血压计、听诊器、病历、疼痛评估标尺、手电筒、 皮尺、叩诊锤、床头卡、手腕带锁扌II、手表、标记笔。 一、 您好，请问您叫什么名字？核对手腕带信息，确认患者身份，佩 戴手腕带。 二、 我是您的责任护士 XX,为了更好的了解您的病情，现在我需要 对您进行一个全面的身体评估，大概需耍15?20分钟左右，希望能得 到您的配合。 三、 患者基本信息问诊： 1、 请问您是做什么职业的？ 2、 您的婚姻状况？ 3、 您的文化程度？ 4、 我们医院充分尊重患者的宗教需求，请问您在宗教信仰方面有 哪些特殊的要求吗？是否需要我们医院帮您联系宗教方面的人士？ 5、 为了保证您在院及出院后我们能及时的跟踪您的病情变化，请 您提供您以及家属的准确的联系电话及地址。 6、 请问您看东西清楚吗？之前有没有因为眼睛的原因看过病？眼 睛有没有做过什么手术或者治疗？ 7、 请问我用这样的语调和您说话，你能听清楚吗？ Z前有没有因 为耳朵的原因看过病？耳朵有没有做过手术或者治疗？ 8、 您平吋是和谁一起住呢？平吋能不能自己照顾自己的生活？如 需要BADL评分，问诊如下: 您平吋是由XX负责照顾您，如果您在家里的吋候要大小便，家里 人是怎么帮助您的呢？您在吃饭，穿衣服、上厕所、洗澡、行走方面 能自己照顾自己吗？您平时可以自己一个人上下楼梯吗？ 四、 生活习惯： 现在我想了解一下您的日常生活习惯的情况：您平时有抽烟喝酒 的习惯吗？您这个习惯有多长吋间了？频率是什么样的？您有没有 长期服用一些药物呀？具体服用什么药物呢？平时会不会失眠呀？ 需不需要服用药物来帮助睡眠?您有锻炼身体的习惯吗？因为您住院 后我们可能会用到一些药物，进行和关的检查，所以我还想了解一下 您口前有没有怀孕（针对女性患者）。 五、 分系统评估： 现在我需要对您进行一个全身的体格检查，清理无关人员，拉床 帘，洗手。 1、 神经系统 问诊：您平时是如何进行活动的？是否需要使用拐杖或者轮椅等辅助 工具，您有没有感觉异常的，如眩晕、麻木、迟钝Z类的？吃东西喝 水时有没有异常的感觉，如呛咳，哽噎感？ 体查：检查患者瞳孔、定向力、肌力、肌张力。 如有异常使用GCS评分。 2、 呼吸系统 问诊：您呼吸的时候有没有什么异常情况，例如咳嗽、咳痰（咳嗽的 频率，伴随症状，痰液的性状、量、颜色），胸痛（疼痛部位，持续 吋间，伴随症状），呼吸困难（有无夜间阵发性呼吸困难），在家里有 没有使用氧气（使用时间，氧流量）。 体查：视诊胸廓外形（桶状胸、扁平胸、漏斗胸），有无异常的隆起, 有无畸形，听诊双肺呼吸音、啰音情况。 3、 心血管系统 问诊：您现在感觉心脏有什么不舒服吗？之前有没有做过手术，如起 搏器、支架植入，瓣膜置换等？ 体查：听诊心率，心律情况（听诊部位：第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处）。 4、 胃肠道系统 问诊：您目前有没有胃肠道的不舒服？有什么症状吗？您在家里的饮 食情况如何？如经管道喂食，应了解喂食的量，间隔时间等。 体查：视诊腹部外形，听诊肠鸣音1分钟（脐周），触诊腹部柔软度, 腹膜刺激征情况，如有管道，观察管道名称，留置的时间，置管的深 度，如有引流应评估引流液的情况。 5、 排泄系统 问诊：您小便正常吗？有没有尿频、尿急、尿痛、尿不尽的感觉？夜 里小便次数多不多，一般会在夜里什么时候起来上厕所？大便几天一 次？排便顺畅吗？大便是什么样子的？便秘的时候有没有用什么药 物？ 体查：如有留置管道的患者，观察管道名称，留置的时间，置管的深 度，如有引流应评估引流液的情况，有造痿的患者观察造痿口皮肤情 况，使用何种类型的造口袋，患者自我管理造口的能力。 6、 皮肤黏膜 问诊:您口腔有没有什么疾病？皮肤有无瘙痒，既往有没有皮肤病 史？如有皮肤病，应询问疾病名称及用药情况。 体查：查看患者皮肤情况，注意有无潮红、紫绡、黄染、皮疹、硬结、 脓疱、糜烂、水肿。如有肢体肿胀应使用皮尺在最肿胀处测量患侧的 臂围或腿围，同时做好健侧的对比测量，保留体表标记，以利于下次 测量。使用Braden压疮风险评分表完成压疮评估。 7、 疼痛评估 问诊：请问您有哪里痛吗？是怎样的疼法？每次疼痛发作持续的时间 有多久？对于疼痛的程度，我们医院采用的是数字评分法，0分表示 不痛，10分是剧烈疼痛，您感觉您的疼痛有多少分呢？您疼痛发作 的时候有没有用约或者采用别的方法止痛呢？ 8、 跌倒或坠床风险 使用Morse评分表进行评估：您近三个月有跌倒过吗？除了口前的诊 断，您Z前还患过其他的疾病吗？您有没有使用什么特殊的药物，比 方说降压、降血糖、镇痛的药物？您感觉行走时有力气吗？有没有不 稳的时候？ 9、 营养筛查 您过去三个月体重有下降吗？在过去的一周内您感觉有食欲下降 吗？ 10、