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休克病人的麻醉处理 河南中医学院第一附属医院麻醉科 张迎宪 概念: 休克是一种创伤、失血、感染等因素引起的以组织灌流、氧合的衰竭的细胞功能障碍为主要的临床综合症。 分类: 低血容量性休克 心源性休克 血液分布性休克 (包括:感染性、神经源性、过敏性、 内分泌性等) 阻塞性休克 休克病人的处理原则 依据对病情的综合分析判断; 分清致病因素对机体的影响; 休克的处理要本着轻重缓急原则。 一般紧急处理 保持病人安静,有剧烈疼痛和烦躁不安的病人,应考虑镇痛或镇静,以免加重病人的血流动力学的不稳定和集体的耗氧量(吗啡2-4mg;或度冷丁25-50mg缓慢静脉滴入); 病人取平卧位,避免不必要的搬运,下肢抬高15°-20°,以利于静脉的回流; 根据不同的季节注意分别采取保温或降温措施,高热病人一般采用物理降温,但药物降温需慎重; 采用高流量的方法充分供氧(鼻导管或面罩等),在无呼吸或呼吸衰竭的病人,应考虑做气管插管控制呼吸,保证血氧饱和度在90%以上; 机械通气时避免过高的通气压力,尽可能将氧浓度(FiO2)控制在0.60以下,减少肺氧中毒及对循环的不利影响等。 病因学紧急处理 低血容量性休克 指血管内有效血容量的减少,包括血液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。如:常见的出血—静脉回流减少; 呕吐腹泻—体液的大量丢失; 腹膜炎渗出—有效循环量减少。 早期以迅速恢复有效循环量为主,根据失水和失血的不同情况,快速补充液体和血液。 活动性出血仍未控制时,如肝脾破裂出血,应在抗休克的同时,争取尽早手术止血。 感染性休克 感染性休克的特点是病情复杂,全身细胞及组织器官受累; 早期主要临床表现为低血压、心动过速,以及感染伴发的体温变化等; 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。 努力寻找感染病灶,清除感染源,积极控制感染; 在抗休克处理感染病灶的同时,应早期使用有效的抗生素; 如为高热患者,根据情况使用激素等。 心源性休克 主要由于各种严重心脏疾患引起的急性心泵功能衰竭,导致左心室不能泵出有效足够的血量以维持正常的血液循环。 如心肌梗塞的心肌坏死超过40%时就难以维持循环功能等。 处理: 临床处理包括维持理想的前负荷,使用正性肌力药和血管活性药; 应用吗啡、度冷丁等药物缓解病人的剧痛,减轻休克症状; 扩张冠状血管,增加冠脉血流量和减轻心脏的负荷; 必要时可使用球囊反搏辅助循环。 创伤性休克 常伴有剧痛; 应用吗啡或度冷丁进行止痛; 积极补充血容量; 手术清创止血等。 过敏性休克 肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作用,立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mg; 静脉注射氢化可的松200-300mg; 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。 液体复苏 休克发病的中心环节是有效循环量的减少,而液体复苏是休克治疗的最基本措施(心源性休克除外); 所以休克病人一开始都应该快速补液或输血,恢复病人的有效循环容量。 休克时CVP值与补液速度的关系 补液前(CVP) 补液量(ml/10min) 8 cmH2O 200 8-12 cmH2O 100 14 cmH2O 50 液体类型的选择 全血(压积红细胞); 晶体液(乳酸林格氏液); 胶体液(血浆和白蛋白): 右旋糖酐 羟乙基淀粉 佳乐施 白蛋白 新鲜冰冻血浆等。 休克治疗时液体的选择应根据休克的严重程度、血容量丢失的多少、血液成分丢失的情况,以及各种液体的药理作用特点综合考虑输入液体的类型。 失血性——全血、压积或胶体; 炎症或组织创伤——先晶体,再胶体; 腹泻呕吐——含电解质的晶体。 正性肌力药和血管活性药的应用 强心药物:洋地黄类、氨力农; 拟交感药物:多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等; 血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油。 酸中毒的纠正 最根本在于改善微循环的灌注。 5%碳酸氢钠;肾衰者慎用; 根据血气分析结果调整用量。 失血性休克的处理 判断: 1级:失血量占血容量15%,机体代偿,临床表现为轻微的生理改变; 2级:失血量占血容量30%,出现明显的休克表现,心率中等度增快,脉压下降,尿量减少,体位性低血压,轻度CNS改变等; 3级:失血量占血容量40%,临床表现为明显的心动过速、低血压、毛细血管充盈度延缓,尿量减少,意识模糊; 4级:失血量大于40%以上,复苏困难,临床表现为明显的休
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