休克病人的麻醉处理.ppt

休克病人的麻醉处理 河南中医学院第一附属医院麻醉科 张迎宪 概念： 休克是一种创伤、失血、感染等因素引起的以组织灌流、氧合的衰竭的细胞功能障碍为主要的临床综合症。 分类： 低血容量性休克 心源性休克 血液分布性休克 （包括：感染性、神经源性、过敏性、 内分泌性等） 阻塞性休克 休克病人的处理原则 依据对病情的综合分析判断； 分清致病因素对机体的影响； 休克的处理要本着轻重缓急原则。 一般紧急处理 保持病人安静，有剧烈疼痛和烦躁不安的病人，应考虑镇痛或镇静，以免加重病人的血流动力学的不稳定和集体的耗氧量（吗啡2-4mg；或度冷丁25-50mg缓慢静脉滴入）； 病人取平卧位，避免不必要的搬运，下肢抬高15°-20°，以利于静脉的回流； 根据不同的季节注意分别采取保温或降温措施，高热病人一般采用物理降温，但药物降温需慎重； 采用高流量的方法充分供氧（鼻导管或面罩等），在无呼吸或呼吸衰竭的病人，应考虑做气管插管控制呼吸，保证血氧饱和度在90%以上； 机械通气时避免过高的通气压力，尽可能将氧浓度（FiO2)控制在0.60以下，减少肺氧中毒及对循环的不利影响等。 病因学紧急处理 低血容量性休克 指血管内有效血容量的减少，包括血液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。如：常见的出血—静脉回流减少； 呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。 早期以迅速恢复有效循环量为主，根据失水和失血的不同情况，快速补充液体和血液。 活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出血，应在抗休克的同时，争取尽早手术止血。 感染性休克 感染性休克的特点是病情复杂，全身细胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。 努力寻找感染病灶，清除感染源，积极控制感染； 在抗休克处理感染病灶的同时，应早期使用有效的抗生素； 如为高热患者，根据情况使用激素等。 心源性休克 主要由于各种严重心脏疾患引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出有效足够的血量以维持正常的血液循环。 如心肌梗塞的心肌坏死超过40%时就难以维持循环功能等。 处理： 临床处理包括维持理想的前负荷，使用正性肌力药和血管活性药； 应用吗啡、度冷丁等药物缓解病人的剧痛，减轻休克症状； 扩张冠状血管，增加冠脉血流量和减轻心脏的负荷； 必要时可使用球囊反搏辅助循环。 创伤性休克 常伴有剧痛； 应用吗啡或度冷丁进行止痛； 积极补充血容量； 手术清创止血等。 过敏性休克 肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5mg； 静脉注射氢化可的松200-300mg； 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。 液体复苏 休克发病的中心环节是有效循环量的减少，而液体复苏是休克治疗的最基本措施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或输血，恢复病人的有效循环容量。 休克时CVP值与补液速度的关系 补液前（CVP） 补液量（ml/10min） 8 cmH2O 200 8-12 cmH2O 100 14 cmH2O 50 液体类型的选择 全血（压积红细胞）； 晶体液（乳酸林格氏液）； 胶体液（血浆和白蛋白）： 右旋糖酐 羟乙基淀粉 佳乐施 白蛋白 新鲜冰冻血浆等。 休克治疗时液体的选择应根据休克的严重程度、血容量丢失的多少、血液成分丢失的情况，以及各种液体的药理作用特点综合考虑输入液体的类型。 失血性——全血、压积或胶体； 炎症或组织创伤——先晶体，再胶体； 腹泻呕吐——含电解质的晶体。 正性肌力药和血管活性药的应用 强心药物：洋地黄类、氨力农； 拟交感药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等； 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油。 酸中毒的纠正 最根本在于改善微循环的灌注。 5%碳酸氢钠；肾衰者慎用； 根据血气分析结果调整用量。 失血性休克的处理 判断： 1级：失血量占血容量15%，机体代偿，临床表现为轻微的生理改变； 2级：失血量占血容量30%，出现明显的休克表现，心率中等度增快，脉压下降，尿量减少，体位性低血压，轻度CNS改变等； 3级：失血量占血容量40%，临床表现为明显的心动过速、低血压、毛细血管充盈度延缓，尿量减少，意识模糊； 4级：失血量大于40%以上，复苏困难，临床表现为明显的休