难治性心衰的诊治.pptVIP

老年难治性心力衰竭的诊治 贵州省普安县人民医院内一科 张先强 定义 ???? 难治性心力衰竭（简称心衰）又称为顽固性心衰，是指心功能3-4级的充血性心力衰竭患者，使用适当的病因治疗和规范化抗心衰治疗2周以上，心衰的症状和体征未得到改善甚至恶化。主要表现为左右心衰，不能平卧，高度浮肿伴继发性醛固酮增多及低钾低钠、低心排量（倦怠、肢冷、少尿）及外周阻力升高。多见于老年人群，且预后较差，年死亡率大于50%。 一、难治性心衰的诱发因素 1、心脏合并症 1）慢性风湿性心脏瓣膜病患者合并风湿活动。 2）并发感染性心内膜炎。 3）冠心病并发乳头肌功能不全及心肌梗死并发房室间隔穿孔。 4）二尖瓣脱垂综合征并发腱索断裂。 5）各种心律失常。 一、难治性心衰的诱发因素 2、肺部感染。 3、电解质紊乱及酸碱平衡。 4、甲状腺功能失调。 5、肾功能不全或心肾综合征。 6、睡眠障碍和睡眠呼吸障碍。 7、抑郁症。 二、难治性心衰的处理原则 1、明确诊断，寻找心衰难治原因。 2、积极处理和纠正难治性心衰的原因及诱因。 3、评估完善现有的心衰治疗方案。 三、难治性心衰的常规治疗 应评估治疗方案，如强心药、利尿剂、血管扩张剂的应用是否恰当；药物间的相互作用是否会影响药物疗效；是否存在抑制心肌收缩或增加心脏负荷的药物。 三、难治性心衰的常规治疗 1、强心药 1）洋地黄类药物：洋地黄类药物对右心衰患者作用不大；对单纯舒张功能不全的心衰患者无效且有害；与利尿剂联合应用时会影响洋地黄药物的疗效。 老年难治性心力衰竭这应用洋地黄药物时需注意：A：明确使用洋地黄类药物和正性肌力药物的指针；B:评估洋地黄药物 三、难治性心衰的常规治疗 是否合理；C:起始小剂量给药；D:老年患者与肾功能不全者药物剂量减半。 三、难治性心衰的常规治疗 2）非洋地黄类正性肌力药物 非洋地黄类正性肌力药物包括拟交感胺类（多巴胺、多巴酚丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农），此类药物具有较强的正性肌力和导致心律失常的作用。在血液动力学恶化阶段且其他治疗效果不佳，特别是心脏巨大、心率缓慢、传导阻滞或疑似有洋地黄中毒时，可考虑短期应用上述两类药物，但不主张常规使用。使用时需严密监测心律失常。 三、难治性心衰的常规治疗 2、利尿剂 1）严格限制水钠摄入（水摄入量小于1200ml/d，钠盐摄入小于2g/d）。 2）处理低钠血症时，首先需区分真性或假期（稀释性）低钠血症。、 3）联合应用利尿剂。 4）血液超滤治疗。 三、难治性心衰的常规治疗 3、血管扩张剂 使用血管扩张剂前，应判断患者是需要静脉扩张、动脉扩张还是两者都需要。静脉扩张剂有硝酸酯类；动脉扩张剂有硝普钠、ACEI类及a1受体阻滞剂，但不推荐钙离子拮抗剂；动静脉同时扩张药物有重组人脑利钠肽。联合应用血管扩张剂的目的是将血压控制在100-110/60-70mmHg之间，以充分降低心室前后负荷。 三、难治性心衰的常规治疗 4、神经激素抑制剂 一旦患者失代偿情况得以纠正，应尽早开始神经激素抑制剂治疗，小剂量起始应用。ACEI是心衰治疗的首选药物；B-受体阻滞剂不作为一线用药，可待病情平稳后使用，但需要密切监测用药，忌突然停药。 三、难治性心衰的常规治疗 5、其他可能有效的药物 1）钙离子增敏剂（左西孟旦）； 2）窦房结起搏电流抑制剂（伊伐布雷定）； 3）促红细胞生成素。 4）利钠肽（奈西立肽）。 5）神经调节蛋白-1。 四、难治性心衰的非常规治疗 1、血液净化治疗 治疗指针包括高容量负荷（无尿或少尿24-48h），低钠血症（小于110mmol/L）伴有相应症状，Cr大于500umol/L、血钾大于6.0mol/L）、心电图提示高钾及负荷血液透析指针。 2、机械通气治疗 包括无创呼吸机通气与气管插管、人工器械通气两种手段。前者适应于严重肺水肿合并呼吸衰竭、呼吸频率大于20bpm且能配合呼吸机通气的 四、难治性心衰的非常规治疗 患者，不建议用于低血压患者（SBP小于85mmHg）。后者适用于需要心肺复苏、严重1型或11型呼吸衰竭、伴酸中毒和意识减退患者。 四、难治性心衰的非常规治疗 3、心脏再同步治疗（CRT） 1）左室射血分数（LVEF）小于35%，且伴有左束支传导阻滞（LBBB）及QRS大于150ms，推荐CRT或心脏复律除颤器（CRT-D）。 2）LVEF小于35%，伴LBBB且QRS大于120ms、小于150ms，可植入CRT或C