硬膜外血肿教学查房.ppt

1、概述 2、病因发生机制 3、临床表现 4、辅助检查 5、护理 6、健康指导 病情介绍 患者：尹金生 ，女，38岁，住院号：1719829 患者因车祸致头部外伤由120送入我院，受伤后神志不清，烦躁不安，言语含糊不清，呕吐数次，为胃内容物含血性液体，无抽搐症状，急诊入我科。 查头颅CT提示：1.左侧额、颞脑挫裂伤伴硬膜外血肿形成.2.外伤性蛛网膜下腔出血3.右顶骨骨折。4.顶枕部颅外软组织肿胀。遵医嘱予心电监护,吸氧,止血,补液,抗炎等对症治疗 急诊全麻下行硬膜外血肿清除术，术毕头部置硬膜外引流管一根，引流通畅引出血性液体，暂禁食，去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅.医嘱下病危，尼莫地平组液4.2ml/h持续静脉泵入，咪达唑仑组液持续静脉泵入 (根据病情调节速度)，氧气3L/分吸入，保留导尿畅，予妥善固定各管道。 概述 硬脑膜外血肿（epidural hematoma）是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板障静脉出血的结果。发生率占颅内血肿的25%-30%，仅次于硬脑膜下血肿，其中急性者为主，占85%，亚急性者12%，慢性者极少。 病因发生机制 骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦，或骨折的板障出血。由于颅盖骨的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，故血肿多见于颅盖部。 引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，与出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重有关。成人幕上达20ml以上，幕下达10ml时，即可引起，大多是急性型。 出血来源主要是脑膜中动脉主要由于外伤性颅骨损伤引起。 其主干或前支的出血速度快，6-12小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血形成，其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个或多个血肿，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。 临床表现 1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。①伤后一直清醒； ②伤后一直昏迷； ③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。 中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅仅是硬膜外血肿的典型临床表现，也是其他颅脑血肿的表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 临床表现 2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 辅助检查 X线检查 颅骨平片显示有骨折。当骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦时，更应该警惕本病的发生。 CT扫描 在颅骨内板和脑表面之间有双凸镜型或弓型密度增高影。其CT值在40～100HU之间，同时可显示颅骨骨折，还可显示颅内伴同的其他病变，如硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等。 超声波探测 可以发现中线移位。 治疗原则 非手术治疗 　　对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，幕下10ml，层厚10mm，中线结构移位10mm，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用CT作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。 手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术; 手术方式 1、骨瓣开颅术 2、钻孔探查术 3、钻孔穿刺抽吸术 4、钻孔置管引流术 护理问题 头痛 与颅内压增高有关 有感染的危险 与外伤及手术切口有关 有受伤的危险 与病人躁动、癫痫发作有关 潜在并发症 颅内压增高