老年骨科手术围手术期有关问题教学课件.pptVIP

29-05-2010 谢 谢！ 女性，97y，40Kg 诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压 3.心脏起搏器植入术后 拟行手术：闭合复位经皮微创PFNA内固定术 麻醉：神经阻滞麻醉 腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4%罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml 经臀坐骨神经阻滞: 15ml 手术后（麻醉后2小时）观察麻醉效果，发现双下肢感觉、运动消失, 测麻醉平面：T4 因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！ 全麻是老年骨科手术麻醉的理想选择！ 神经阻滞+喉罩 在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！ （三）围手术期管理和监测 血色素及红细胞比容 心率 动脉血压 围术期体温监测 围术期血糖 经食道超声心动图　(TEE) 围术期ST段监测 肌钙蛋白监测 围术期肺动脉导管监测 三、老年病人术后认知功能障碍 （一）定义 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD) 是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损 （二）发病情况 POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主要好发于心脏等大手术后 Bedford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出现痴呆，列举了18例典型病例，并建议“老年患者实行全身麻应有明确的适应证” 8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在1 218 例非心脏手术患者中，术后7d POCD 的发生率为25. 8% （三）发病因素 1. 高龄 2. 高血压与糖尿病 3.心脑血管疾病 4. 长期酗酒或服用某些药物 5. 手术和麻醉 手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手术，骨科大手术 麻醉用药：术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术后认知功能障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理 6. 围术期生理变化 术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等 术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等 7. 精神因素和环境 8. 载脂蛋白E（ApoE）基因；NO代谢产物、磷脂烯醇化酶、S100蛋白 （四）临床表现 主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差， 70%的病人可出现错觉和幻觉 根据临床表现，术后认知功能障碍分为 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强 2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动 （六）临床诊断 POCD的诊断需经神经心理学测试和意识障碍及行为异常综合判断 简易智能状态检查法(MMSE)：是最具影响的认知功能障碍筛选工具之一 韦氏成人智力量表(WAIS)：能较全面反映人的认知、记忆和语言能力、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能 韦氏记忆量表(WMS)：侧重于各种近、远期记忆和各种感官记忆 （七）预防 充分的术前准备（包括心理安慰） 选择适宜的手术方式和麻醉用药 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症 （八）治疗 1.一般性治疗：包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸 2.药物治疗：主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等 3. 心理治疗：主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好 四、肺 栓 塞 （一）定义 肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型 （二）临床表现 肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关。呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，但其典型发生率不足30% 当肺循环 50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍 查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征 （三）诊断 早期诊断十分重要！！ 1. 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大 2.心电图： 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常（T波