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继发性甲旁亢的临床表现 解放军总医院肾脏病中心 解放军总医院第一附属医院肾内科 李冀军 概念 慢性肾病－矿物质和骨代谢紊乱 (chronic kidney disease- mineral bone disorder,CKD-MBD) 继发性甲旁亢（SHPT） CKD-MBD概念 概念 由CKD患者体内矿物质代谢紊乱和骨代谢异常引起的多系统，尤其以骨骼外多系统钙化为突出表现所形成的临床综合征。 特点 钙、磷、PTH和维生素D代谢异常 骨转化、矿化、容量线性生长和强度异常 血管或软组织钙化 CKD-MBD分型 高转化性骨病（49%） 低转化骨病（38.8%） 混合型骨病（12.2%） CKD-MBD分型 高转化性骨病 甲旁亢性骨病，见于甲旁亢患者，骨形成率明显升高 特征：以纤维性骨炎，伴有骨质疏松和骨硬化 生化改变：低钙、高磷、高碱性磷酸酶和高iPTH X片：骨膜下吸收、骨硬化等特征 骨活检：破骨和成骨细胞数目增加，骨吸收和生成活跃，四环素标记显示骨形成率升高 CKD-MBD分型 低转化骨病 特征：无细胞性骨样组织大量增生、骨形成率及骨矿化率下降。 骨软化症：板层样骨组织堆积，骨骼变形；血钙正常、高磷、血铝高、bAKP及iPTH降低；X线主要表现为假性骨折。 无动力性骨病：骨矿化障碍和骨形成障碍一致；常见铝沉积；血钙、血磷通常正常， bAKP及iPTH正常或降低；往往是SHPT治疗过度的结果。 CKD-MBD分型 混合性骨病 特征：兼有高转化和低转化骨病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存，常由SHPT、骨矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。 病理：破骨细胞活性增加，骨纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。 高转化性肾性骨病和低转化性肾性骨病临床表现的差异 高转化性和低转化性肾性骨病的生化差异 SHPT概念 是慢性肾脏病矿物质代谢紊乱的表现类型之一 临床表现为高转运骨病 同时伴有皮肤搔痒、神经系统损害及心血管系统疾病等多系统症状。 SHPT骨病的临床表现 骨痛与骨折 关节炎或关节周围炎 皮肤瘙痒 自发性肌腱断裂、肌病和肌无力 骨骼畸形和生长迟缓 钙化防御 心血管系统损伤表现 其它表现 SHPT临床表现-心血管损伤 血管钙化 类型 – 富含脂质的斑块 与 血管中层钙化 僵硬的血管使收缩压升高 同时降低舒张期心脏灌注 引起左心室肥厚 内膜与中层钙化 管状钙化血管 与血管钙化有关蛋白的作用 抑制因子 成纤维细胞生长因子23 骨桥蛋白 焦磷酸盐 基质 Gla-蛋白 胎球蛋白-A 骨保护素 诱导因子 磷 钙 Vitamin D 碱性磷酸酶 骨钙素 骨粘连蛋白 骨基质蛋白2a (BMP-2) 不同肾脏病分期全血甲状旁腺激素、钙、磷的目标值范围 * 骨质减少，骨变形，骨质疏松带（扁骨尤为明显） 骨质减少和区域硬化交替出现，指骨骨膜下侵蚀 X线特征 降低或轻度升高 明显升高 iPTH水平 较少见 常见 骨外钙化 较少见 常见 骨骼畸形 较少见 常见 自发性肌腱断裂 较轻 顽固、较严重 皮肤瘙痒 较少见 常见 关节炎/关节周围炎 严重 轻至中度 肌无力 常见，愈合差 少见，愈合好 骨折 严重 较轻 骨痛 高龄、糖尿病、CAPD、过度应用维生素D3、铝中毒 长期维持性HD患者 原因 低转化性肾性骨病 高转化性肾性骨病 表现 血铝升高150μg/L 血铝升高150μg/L DFO试验 常40μg/L 常40μg/L 血铝 降低或轻度升高（小于正常的4-5倍） 明显升高（大于正常3-4倍） 血iPTH 12.9ng/ml 20ng/ml 血bAKP 正常或偏低 明显升高（大于正常3倍） 血AKP 不定，常 1.8mmol/L 不定，常2.1mmol/L 血磷 不定，常2.6mmol/L 不定，常2.5mmol/L 血钙 低转化性肾性骨病 高转化性肾性骨病 鉴别项目 SHPT-危害透析病人健康的并发症 慢性肾脏病早期（GFR＜60ml/min）就出现矿物质代谢紊乱和甲状旁腺功能紊乱， 贯穿于肾功能进行性丧失的全过程中 部分病人随病情进展症状逐渐加重，甚至发展成为难治性 SHPT 发生骨病和心血管或其他部位软组织钙化 进而导致患者身高缩短畸形甚至死亡 SHPT的发病机理 磷潴留 → 血P↑ 血钙↓ PTH↑ 1,25(OH)2D3 ↓ ↓ 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用↓ 钙调定点升高 ↑ ↑ 对1,25 (OH)2D3作用的抵抗