急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册.docVIP

急性缺血性脑卒中溶栓治疗医生手册 急性缺血性脑卒中溶栓治疗工作流程 急性缺血性脑卒中溶栓治疗工作流程 Rt-PA静脉溶栓操作说明 用药前 1、 病史和体征符合急性缺血性卒中 2、 治疗前检查：体重、血常规、血型.PT、PTT、纤维蛋白 原、电解质、Bun、Cr、Gin、ECG 3、 治疗前CT检查 4、 治疗前MRI检查（Flair） 5、 符合后述的入选/排除标准 入选标准 1＞年龄18?75岁； 2、 临床症状符合缺血性脑卒中的诊断 3、 卒中症状或体征出现从发病到治疗时间窗在3小时内 首先发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS＜l）； 5、NIHSS评分＞7分，V22分（至少有肢体力弱得分） 6、累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径＞2cm 排除标准（一） 1、CT检査发现高密度病灶（出血）、明显占位效应伴中线移 位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失〉MCA供血 范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2、昏迷 3、 卒中症状在随机分组过程中迅速好转 4、 严重的卒中症状（NIHSS＞22） 5、 近3月内有卒中史及心肌梗死 6、 发病初有癫痫发作 7、 由于治疗脑内动瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中 （由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗） 8、 临床有头痛，呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出 血，即使MRI提示正常 9、 既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血，动静脉畸形或动 脉瘤病史； 10、 估计为脓毒性栓子栓塞； 11、 出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎； 12、 近期内（30天内）有过的手术、实质脏器的活检； 13、 近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡; 14、 肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室； 15、 任何近期（30天内）活动性出血； 16、 肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查 提示血小板数＜100 000/mm3,血球压积＜25%或口服 抗凝治疗者（INR值＞1?7） 17、月经期、娠期、哺乳期和前30天内分娩者; 18、 对碘对比剂严重过敏者; 19、 其他严重的疾患或估计生命不足1年者； 20、 任何其他的医生肯定一旦开展降纤治疗将使患者承受很 大的风险情况下，如淀粉样脑血管病； 21、 两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的 高血压是指间隔至少10分钟，重复2次测得的收缩压 ＞180mmHg 或舒张压＞105mmHgo 22、DWI异常范围＞1/3MCA供血区 23、 PWI提示无灌注异常 24、 颅内病变干扰PWI和DWI的评估 静脉溶栓治疗程序 1、 rt?PA使用剂量为0?6?0?9mg/kg,最大剂量为90mg。根据剂量 计算表计算总剂量。将总剂量的10%,在注射器内混匀，缓慢 静推，持续一分钟。将剩余90%加入液体，以输液泵静点，持 续1小时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生 理盐水冲管。 2、 监测生命体征、神经功能变化 一测血压 ql5minx2h,其 q30minx6h,其后 q60minxl6h 一测脉搏和呼吸qlhxl2h,其后q2hxl2h —24h后每天神经系统检查 一维持血压低于180/105mmHg 3、 rt?PA输注结束后严格卧床24h 4、 rt-PA输注结束24h后重复CT及MRI检查 5、 24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT/MRI没有 出现出血，可以开始使用肝素和/或阿司匹林 6、 用药后检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性 水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素 1、 2、 3、 并发症处理 治理过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如重 识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或 出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则 立刻停止rt?PA输注，并复查头部CT 复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原 经CT证实有脑出血者给予以下治疗 可输4单位的袋袋红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋的血 100ml,提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位 的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库, 需找临时献血员，4小时以上的制备。） 请神经外科（或其他外科）会诊 血管再闭塞的处理：24小时内复发者，在排除脑出血的前 提下，给予低分子肝素4000-5000IU,每日两次，7?10天。如 血小板记数V8万/mm3,则停用。禁用普通肝素。 其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸及胃粘膜保护剂、抗感 染等。 主要检查及观察项目 rt-PA治疗开始前 头部CT扫描 头部 MRI 检查（PWI/DWI、Tl、T2、Flair、MR A） 实验室检查（血糖、血常规、电解