手术科室季度考核方案设计.docVIP

指标分类 指标名称 标准 分值 考核细则 数据来源 诊疗质量 30分 平均住院日 各科室 2 每高于标准0.5天扣0.5分，扣完为止 病案室 住院危重患者抢救成功率 N85% 2 未达标准扣2分 入、出院诊断符合率 N95% 2 手术前后诊断符合率 N95% 2 住院危、重症患者占比 各科室 1 每降低5%扣0.5分，扣完为止 三、四级手术占比 各科室 1 住院患者药占比 各科室 2 每增加5%扣0.5分，扣完为止 非计划再次手术占比 W0. 5% 2 未达标准扣2分 医务科 首台手术主刀医师按时到达手术室达标率 M90% 2 出院患者治愈好转率 90% 2 未达标准扣2分 出院病历7 口归档率 100% 2 出院病历甲级病案率 $90% 2 未达到标准扣2分 出院病历丙级病案 0 倒扣分项 发生一例扣2分 运行病历丙级病案 0 临床路径入组率 N50% 附加分 达到标准加0.5分，未达标准扣总分0.5分  临床路径完成率 a 70% 附加分 达到标准加0.5分，未达标准扣总分0.5分 医疗质量 安全管理 检査 100分 科室质量 与安全管 理 管理小组成员名单（根据人员变动及时调整） 0.5 缺一项内容扣0. 5分，内容不规范扣0. 25分 外科 检查组 管理小组职责及成员分工 0.5 年度质量与安全管理计划和目标 2 无计划和目标扣2分，内容不全或不规范扣1分 根据年度目标制定的教育培训计划及记录 2 无计划和记录扣2分，内容不全或不规范扣1分 至少每月一次管理小组活动会议记录 倒扣分项 缺一次活动记录扣2分，有记录但未对近期存在 问题进行讨论、总结、分析并提出整改措施或内 容不规范扣2分/次，主持人未审签扣1分/次， 参加人员未签名扣1分/次，有不涉及医疗质量与 安全内容扣1分/次 上一季度质量与安全检查原始记录和整改措施 2 缺一项扣2分，内容不规范扣1分 上一季度终末病历质量分析整改记录 2 职能部门口常监管整改记录 2 每季度对本科室质量与安全指标进行分析整改记 录 2  每季度核心制度执行情况自查与整改 2 对上季度医院感染管理数据分析、总结记录 2 医疗质量 安全管理 检查 100分 三基三严培训 按制度要求制定年度培训计划（至少涵盖1、核 心制度、诊疗指南、疾病诊疗规范、病历书写规 范、患者病情评估制度、患者知情告知制度、重 大特殊手术报告审批制度、急诊手术管理制度、 围手术期管理制度、急诊绿色通道管理制度等； 2、分岗位和职称技能培训） 2 年初无培训计划扣2分，培训计划无相关内容缺 一项扣0.2分） 外科 检查组 按培训计划每半月1次培训记录（含科室及科教 科培训资料，如签到、课件、影像等佐证资料） 倒扣分项 无完整培训记录资料扣2分/每次，培训内容未按 计划实施扣1分每次 在岗人员参加培训覆盖率（查签到记录） 100% 2 未达标准扣分 在岗人员考核合格率（查考核记录） 100% 2 三基考核记录（年终考核试卷、成绩明细表、医 院层面考核成绩、年终总结等） 2 年终无完整考核记录和资料扣2分 运行病历自查 有按规定执行的每周自查原始记录 倒扣分项 无完整自查记录扣0.5分/次 无自查结果分析整改记录扣1分/次 外科 检查组 有每月对自查结果进行分析并整改记录 倒扣分项 讨论记录按要求进行归类整理 2 讨论资料凌乱、未按要求整理扣2分  临床病例讨论 临床病例讨论 有按规定执行疑难病例讨论记录 倒扣分项 应进行疑难病例讨论未执行扣1分/例，讨论记录 内容不规范扣0.5分/例，无记录人和科主任签字 扣0. 5分/例 外科 检查组 外科 检查组 全院多学科会诊讨论记录归入疑难病例讨论 倒扣分项 全院会诊记录未归入疑难病例讨论扣1分/例 有按规定执行术前讨论记录 倒扣分项 应进行讨论未执行扣1分/例，讨论记录内容不规 范扣0. 5分/例，无记录人和科主任签字扣0. 5分 /例 有按规定执行死亡病例讨论 倒扣分项 死亡病例未在规定时限内讨论扣2/例，死亡讨论 无参加人员签字扣1分/例，讨论内容不规范或未 对存在问题和经验教训进行充分讨论扣2分/例， 无记录人和科主任签字扣0. 5分/例 医疗质量 安全管理 检査 100分 住院超过 30 天患者管 理 按要求及时上报并有经医务科审核的管理资料 倒扣分项 无规范管理资料扣2分，未及时上报扣0.5分/ 例，无季度分析记录扣1分/次 外科 检查组 有定期（每季度）分析整改记录 倒扣分项 出院患者随访 有出院患者随访登记资料 2 无随访登记资料扣2分，资料不完整扣1分 外科 检查组 出院患者随访登记记录有主管医师签名 倒扣分项 主管医师签名未签名扣0. 2分/次 科室每李度对随访工作情况检查总结记录（包括 执行情况、随访完成情况、效果评价和问题整 改） 2 无季度随