谈冠心病的心导管介入性治疗.DOC

本院目前使用之塗藥血管支架廠牌與自付差額為： 本院目前使用之塗藥血管支架廠牌與自付差額為： 波士頓科技塔克斯血管支架系統，每支僅需再自付差額65,000元。(9611) 談冠心病的心導管介入性治療 羅東博愛醫院 心臟內科 陳朝欽醫師 何謂冠狀動脈氣球擴張術？ 　冠狀動脈氣球擴張術就是將一個極細的氣球，由導管內穿入至冠狀動脈狹窄處，藉由氣球的擴張將狹窄處撐開，以改善冠狀動脈的血流，達到控制狹心症，改善心臟功能的效果(見附圖)。通常手術成功率高達90%以上，死亡率約1%。一般而言，會發生生命危險的均是具有極嚴重的冠心病患者(例如急性心肌梗塞患者)，由於冠心病本身就具有高度危險性，所以施行心導管介入性治療的危險性應是可以接受的。然而冠狀動脈氣球擴張術只用氣球將病灶撐開，術後血管容易再發生狹窄，使症狀復發，因此後來便發展出冠狀動脈支架。  置放血管支架是當前冠狀動脈介入性治療的主流 血管支架 (stent) 是一種金屬製的網狀支撐物，附著在氣球導管上放入冠狀動脈內，在病灶處撐開後，就永久停留在血管壁內，可以支撐著血管壁不使其再阻塞(見附圖)。如此可將術後六個月內的血管再狹窄率從氣球擴張術的40%減少至20%左右。一般而言，除了少數不適合置放血管支架的病灶外，只要技術上許可，置放支架均可以得到比純粹氣球擴張更好的結果。但由於支架器材較為昂貴，所以健保訂定有使用規範（見 HYPERLINK \l 附表一附表），否則病患必須自費負擔（一個支架約3萬多元，此為普通支架，非塗藥支架）。 目前血管支架的使用率已佔所有介入性治療的80％。但不管是氣球擴張或置放支架時，都會造成血管壁受傷，在修復過程中常常導致血管壁內膜過度增生，而產生術後血管再狹窄，因此才又發展出塗藥支架（金屬支架上塗有抑制血管內層增生的藥物），將再狹窄的機率進一步降至5 - 8% 。 目前市面上有兩種塗藥支架，第一類為 禧福（Cypher）血管塗藥支架，支架上塗有抗排斥藥物，抑制血管內皮細胞增生，但價格最貴，一支要價約為十二萬元。前總統李登輝即是裝置此種塗藥支架。第二類是塔克斯太平洋紫杉醇塗藥血管支架（Taxus塔克斯），支架上所塗的是治療乳癌、子宮頸癌的太平洋紫杉醇，同樣也可抑制細胞增生，每支費用約八、九萬元。雖然有些臨床數據顯示禧福支架優於塔克斯支架，但整體而言兩者的效益無分軒轾。 無論是使用塗藥支架或傳統支架，術後為了防止支架內產生血塊，而造成亞急性支架內栓塞，需要持續使用抗血小板藥物如aspirin(阿斯匹靈)合併Clopidogrel（保栓通）來預防。此外冠心病人應積極控制血壓、血脂及血糖，戒煙、運動、藥物多管齊下，才能確實控制病情。 價格考量除外，是否每位病患都需要使用塗藥支架？ 在美國九成心導管手術有放置支架，七成是使用塗藥支架。臺灣依據健保局統計，民國94年冠心病患者共使用1萬5千支血管支架，當中有1/3是新型塗藥支架。由於使用血管支架的病患越來越多，增加很大的經濟負擔並引起許多爭議，健保局評估後基於讓病患有選擇權的考量下，同意予以「部分」給付，亦即會比照傳統心臟支架一支給付2萬7千元，但前提是病灶必需有使用血管支架的適應症（見 HYPERLINK \l 附表一附表），從95年12月起開始實施。 塗藥支架並不全然沒有缺失，最近研究發現裝有塗藥支架的病患因血栓導致心臟病發而死亡的比率有意義增加，雖然幅度不大。使用塗藥支架半年到一年後，發生延遲性血栓機會較高(追蹤到4年約 0.5-0.6%)，而傳統支架發生血栓的時間則較早。其機轉可能是傳統支架放入血管後，內皮細胞可快速生長，將支架的金屬部分包住，血管內壁恢復較快；而塗藥支架因有藥物抑制內皮細胞生長，支架置入半年到一年後，仍裸露在血管腔內，所以易出現延遲性血栓。然而血栓或再狹窄的發生多數是因為病人提早停用抗血小板藥物，有學者建議使用塗藥支架的病患，至少要服用阿斯匹靈及保栓通一年以上，來防止血栓，如此一來少數病人因此發生出血併發症，而短期內需要開刀的患者就不宜置放塗藥支架。 其實目前尚無具體證據顯示使用塗藥支架患者，其心肌梗塞和死亡率低於使用傳統支架患者。塗藥支架可能對特定族群才有較佳效益，醫師針對血管再狹窄的高風險病患(如糖尿病人)，傳統支架再狹窄、小血管、較長及複雜性病灶，才特別會建議使用塗藥支架。 在蘭陽地區本院的心血管醫療中心擁有最先進的心導管設備與最有經驗技術的醫護人員，加上堅強的心臟外科支援（振興心臟外科醫療團隊），必能提供冠心病患最有效益及安全的服務品質。 在蘭陽地區本院的心血管醫療中心擁有最先進的心導管設備與最有經驗技術的醫護人員，加上堅強的心臟外科支援（振