等级医院评审护理组检查路径图.docVIP

等级医院评审 护理组检查路径示意图 一、病人核查： 例：血栓二科 抢1床 张桂英 女 71岁 脑出血急 性期 入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。二便失禁, 不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。 （一）病房查看现场 病人基础护理“六 洁“工作落实情况 病人基础护理“六 洁“工作落实情况 病人皮肤、粘膜、 眼睑、口腔、手 ! 足 容易出现的问题：患者 头发未梳理、眼睑、面 部未清洗、口腔护理未 做或由家属在做。 . 丿 病床单元清洁情况 病房环境清洁情况 病床单元清洁情况 病房环境清洁情况 厂 、 晨间护理和护士 对床单元的管理 情况 问题：床单元未按规范 整理、病房杂物多。 各类管路的管理： 有无相关标示是否通 畅、清洁度 各种引流液的量、性质 查看呼吸机管路 监护仪导联 各项数值和模式的设置 \查看吸痰装置 责任护士对各类管 路和仪器的管理情 况 问题：管路无标示、外观不清 洁、查看时发现有管路被患者 压迫、扭曲未纠正的情况，患 者引流口周边皮肤不清洁，监 护仪导联污染；责任护上对呼 吸模式不了解，对监护仪各项 数值上卜?的调试不熟悉。吸痰 管路不清洁。外科护士、ICU 护上不能正确叙述各引流管 名称和引流观察要点。 发生皮肤压疮后 X Z 皮肤粘膜情况、翻 身情况 问题：翻身记录的体位、时间 与实际不符合，患者皮肤破溃 情况严重。 厂 厂 \ 问题：违反无菌原则，两个病 人的操作之间未洗手，未按要 求对病人进行腕带核对确认身 份。 丿 正在进行的治疗 项目核查： 护士操作情况 病人配合情况 J 丿  c \ 有无违反操作规 程的行为 操作后护士手卫 生依从性 J 丿 各类床头标示： 病人身份确认和 防跌倒、坠床标不 ? 需注意的提示是 病人腕带佩带 否明确 丿 问题：患者腕带遗失、 污染，床旁相关标示无。 床旁可见的相关记录: 输液记录单输液小卡（瓶签上） 翻身卡 床旁可见的相关记录: 输液记录单 输液小卡（瓶签上） 翻身卡 湿化瓶更换记录 责任护士对各 项工作的记录 是否及时 \ 丿 Z 、 问题：输液记录单上更换液体 无时间、签名；未注明液体滴 速，输液小卡上高危药品无双 人核对签名；更换液体无签 名。翻身记录时间提前或未 记；氧气湿化瓶不清洁、消毒 、标示未更换。 责任护士与患 责任护士与患者或家属的沟通情况，健康教育落实情况。查看护士巡视病房情况，对患者呼叫的反应速度，患者及家属 \对护士的评价。， 访问病人或家属： 责任护士姓名 对自己病情的认知情况和 注意事项 对口服药、输液内容的知晓 各项生活护理由谁负责落 实 对护士的满意度 在床旁按呼叫铃 问题：病人或家属不能说出责 任护上姓名，入院后对自己的 病情应注意的事项不知道，对 药物和治疗的注意事项不知 道，翻身、洗脸等生活护理完 全由家属或陪护负责，口腔护 理、打鼻饲、引流瓶（带）更 换由陪护操作，液体更换时由 家属或陪护呼唤护士，呼叫铃 响后责任护士超过1分钟以上 到达病房。 （二）查看病人的护理记录 体温单各项生命征 基础记录问题：大小便栏填写缺项, 每周血压、体重统计易缺 失，危重患者是否按要求4 小时测体温并记录,有发热 时是否给相应处理（还对照 护理记录单），处理后体温 下降的标志。 体温单 各项生命征 基础记录 护理记录单每日病人变化和各 种治疗记录，病人 情况的转归问题：临时处理的医嘱（对照医嘱 单发现）未及吋记录，每tl输液记 录不完整，出入量的记录没有明 细，巡视记录栏内对患者的病情变 化和处理没有叙述，12小时小结 及24小时总结内容过于简单。茨嘱单主班护士的处理、执 行情况和与医生各项 治疗措施的衔接 丿问题：临时医嘱常见忘记签名，皮 护理记录单 每日病人变化和各 种治疗记录，病人 情况的转归 问题：临时处理的医嘱（对照医嘱 单发现）未及吋记录，每tl输液记 录不完整，出入量的记录没有明 细，巡视记录栏内对患者的病情变 化和处理没有叙述，12小时小结 及24小时总结内容过于简单。 茨嘱单 主班护士的处理、执 行情况和与医生各项 治疗措施的衔接 丿 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮 试无双签名 临时医嘱开出时间和执行时间相 同。 丿 各类评估单 ! r 责班护士对病 人的评估情况 K / 问题：重度压疮评估未按照评估 表规定的时间进行，高危病人入 院时只有入院评估，后期的护理 计划单未继续填写，防跌倒、坠 床、防管路滑脱评估记录缺失。 ） 其他记录 有创操作前告知 记录、入院告知、 1 健康教育 r 问题：护理记录单上显示有导 尿、PICC、静外静脉穿刺留置针, 但找不到相关操作前的告知记 录。患者已入院数日，入院告知 记录无，健康教育未及时完成并 记录，护士长无监督签名。 倒回来再查看相关护理记录