第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断副本.docVIP

急腹症的诊断与鉴别诊断 急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和 及时处理的腹部疾病，其特点为发病急、进展快、变化多、 病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严 重危害甚至死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重 要的。 急性腹痛的临床诊断分析 引起急性腹痛的疾病较多。但是大多数急腹症的原因来 自于消化道和妇产科疾病，详细的病史，细心的体检，相关 的实验室资料，必要的影像学检查，合理的综合分析，仍然 是建立正确诊断的最好方法。 (-)病史 1、现病史 要客观地采集病史，以腹痛做为重点，包 括腹痛的诱始发的时间、部位、性质、转变过程等等。 括腹痛的诱 始发的时间、部位、性质、转变过程等等。 (1)腹痛 1)腹痛发生的诱因：急性腹痛常与饮食有关，如胆囊 炎、胆石症常发生于进油腻食后；急性胰腺炎常与过食与过 量饮酒有关;胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见；剧烈活动 量饮酒有关; 胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见；剧烈活动 后突然腹痛应考虑肠扭转之可能；驱虫不当可以是胆道蛔虫 病的诱因。 2)腹痛的部位：一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛 最显著的部位往往与病变的部位一致。因此，根据脏器的解 剖位置，可以作出病变所在脏器的初步判断。 急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破 裂或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上 腹，后波及全腹；盆腔炎始于下腹可波及全腹。 转移性腹痛：主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹，再 转至脐周，几小时后转移到右下腹的固定部位。 牵涉痛或放谢痛：如胆囊炎、胆石症出现右上腹或剑突 下的疼痛，但同时可有右肩或右肩胛下角痛；急性胰腺炎的 上腹痛同时可伴右肩痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后 壁穿透性溃疡可致11-12胸椎右旁区放射痛。输尿管上段或 肾结石呈腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛，而输尿管下段 结石则出现会阴部的放射痛。 腹腔以外的疾病引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎、由于 炎症刺激肋间神经和腰神经分支（胸6-腰1）,可引起右侧 上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾炎。 3）腹痛发生的缓急：腹痛开始时轻、以后逐渐加重、 多为炎症性病变。腹痛突然发生、迅速恶化，多见于实质脏 器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭 转等，如急性肠扭转、绞窄性肠梗阻等。 4）腹痛的性质：腹痛性质反映了腹腔内脏器病变的性 质，大体可分三种：①持续性钝痛或隐痛多表示炎症性或出 血性病变，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等。②阵 发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变、腹痛持续 时间长短不一，有间歇期、间歇期无疼痛。如机械性小肠梗 阻、输尿管结石等。③持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎 症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄，胆结石合并胆道感染。 应当指出，上述不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病 程中，并可相互转化。 5）腹痛的程度：一般可反映腹腔内病变的轻重，但由 于个体疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观 的指标。一般来说，炎症性刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器 的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的 疼痛程度较重，难以忍受，如胆道蛔虫所致胆绞痛，输尿管 结石、肾结石所致肾绞痛，病人腹痛剧烈、辗转不安。胃、 十二指肠穿孔，消化液对腹膜的化学刺激，呈刀割样痛，病 人平卧不敢翻动、不敢深吸气，甚而拒绝医生触摸腹部。疼 痛敏感部位的睾丸扭转疼痛也相当剧烈。 （2）消化道症状：除腹痛外尚需了解伴随的消化道症 状。 1）厌食：小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后有腹痛发 作。 2）恶心.呕吐：可由于严重腹痛所引起，呕吐的原因 常由于胃肠道疾病所致。因此，呕吐常继腹痛后发生。消化 性溃疡穿孔可伴呕吐；急性胆囊炎常伴呕吐；急性阑尾炎病 人呕吐常在腹痛后3-4小时出现；急性胃肠炎则相反，发 病早期频繁呕吐；高位小肠梗阻呕吐出现早且频；低位小肠 或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐。呕吐物的颜色、内 容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关；呕吐物为宿食，不含 胆汁见于幽门梗阻；呕吐物混有胆汁者提示梗阻部位在胆总 管汇入十二指肠以远；梗阻部位在小肠，其呕吐物为褐色， 混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻者支持小肠梗阻；上腹钻顶 样疼痛伴吐蛔虫，应想到胆道蛔虫症；呕血或呕吐咖啡样物 为上消化道出血；呕吐物呈咖啡色，有腥臭味可能是急性胃 扩张；呕吐物为粪水样，常为低位肠梗阻。 3）排便情况：如腹痛后停止排便、排气，常为机械性 肠梗阻。腹腔内有急性炎症病灶常抑制肠蠕动，也可引起便 秘。大量水样泻伴痉挛性腹痛提示急性胃肠炎。小儿腹痛、 排果酱样便是小儿肠套叠的特征。脐周疼痛、腹泻和腥臭味 血便提示急性坏死性肠炎。（黑便：上消化道出血；腥血便: 下消化道出血；出血量快且量大，出现呕、便鲜血） （3）其他伴随症状：腹腔内炎症病灶一般