消化内科病例分析(病案分析病历分析).pptVIP

病例分析 天佑医院 消化内科 考核内容 ①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分） 病史 一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点 病史 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。 病史 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。 婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。 专科体格检查 神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表