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胃癌综合治疗的新理念与新认识 作者:陈峻青 口期：2009-09-15 09:28:28 近30余年來，胃癌以外科治疗为主外，各种非手术疗法逐渐被应用，尤其 近10余年来，胃癌的化疗取得颇受鼓舞的效果，形成了以外科治疗为基础的胃 癌综合治疗原则，但公认的标准治疗方案尚未出现。东西方学者对胃癌外科治疗 存在着较大差异，此差异又影响着其他辅助疗法。木文拟着重依据东方学者观点, 结合我国情况略谈胃癌综合治疗。 一、 首先明确治疗原则 早期胃癌：行缩小手术（有条件可行内镜切除），不必辅助治疗。癌侵及肌 层的病例（T2N0）也不必化疗中度进展期胃癌：II?IIIA期（cT2 3、 cNO 1）行标准根治术+术后辅助化疗，提高A级（R0）根治程度；I［?IIIB 期（cT3 4、cNl 2）病例或复发高危病例可行术前化疗+标准根治术+术 后辅助化疗。高度进展期（局部晚期）患者:IIIB?IV期（cT3 4、cN2 3） 病例行术前化疗以降期+标准根治术或扩大切除术+术后辅助化疗，以期取得B 级（R1）根治效果⑵。 二、 外科治疗是综合治疗的重要基础 （-）现代胃癌外科治疗的基本要求 充分切除癌肿及胃，彻底清除区域淋巴结，尤其第I、II站淋巴结。强化术 中“无瘤”技术与杀灭脱落癌细胞（ECC）。 （-）胃癌手术及其适应证 标准根治术：指切除2/3以上全胃、D2淋巴结清除。其适应证原则上应 是T3期以下，癌肿未侵及周围脏器，淋巴转移WN2,可获A级（R0）或B级 （R1）根治术。 缩小手术：比标准根治术小，切除全胃2/3以下、D2以下淋巴结清除。 不切除网膜囊，保留大网膜。缩小手术可分为缩小手术A与B。前者的适应证 是IA期（浸润黏膜的M癌、浸润至黏膜下层的SM癌，NO）病例，清除范围 是Dl+No.7；后者的适应证是I B期病例中的SM癌、T1N1,而T1在2.0 cm 以下，清除范围是Dl+No.7、8a. 9淋巴结。两种缩小手术均可获良好疗效。 内镜切除：分内镜黏膜切除（EMR）与内镜黏膜下剥离（ESD）均为非手术治疗 早期胃癌的方法。日本等国开展的较好。适应证逐渐扩大，我国开展的不普遍。 扩大手术：超过标准根治术，行联合脏器切除或淋巴结D2以上或D3 清除术。适应证为直接侵及胃周脏器原发癌或转移癌，必须联合切除受侵脏器； 淋巴结N2以上转移阳性，必须行D2以上或D3清除术才能获得B级根治。仅 一个脏器受侵，联合切除术预后良好，与标准根治术的结果几乎相同，尤其联合 切除横结肠和（或）其系膜，均应积极施行；若胃上、中部前壁癌直接侵及肝左 叶，多为限局型癌，淋巴结转移不严重，应积极施行联合肝左叶切除术。多个脏 器受侵，无远隔转移，预后与大体类型、淋巴结转移程度密切相关。限局型胃癌, 淋巴结转移在N2以内，10枚以下，常可获B级根治，5年存活率达40%?50%。 但浸润型，尤其胃硕癌、淋巴结转移在N2以上，10枚以上者，即使做了扩大切 除，亦多为姑息切除，5年存活率极低，要慎重选择。 儿种扩大手术的评价与确定：20世纪70年代基本确定了胃癌D2、D3淋巴 结清除术。相继又开创了几种超扩大手术。但对这些超扩大切除术并未取得预期 效果，学者间评价不一。 保朕、脾动脉+脾切除术：1980年以前，胃上、屮部癌行D2清除术， 为清除N0.10、11淋巴结，则行尾侧半胰切除术。术后胰痿、腹腔感染发生率 高达65.4%,糖尿病发生率占9. 3%o从20世纪70年代中叶日本学者经系统研 究证明胃癌无胰腺转移，保胰与不保胰的D2清除术疗效相同⑶。2000年确定 了保胰、脾动脉+脾切除是上、中部胃癌D2清除术的合理术式，只有胃癌直接 侵及月夷、脾或N0.10、11淋巴结有严重转移者，才行联合半胰+脾切除术。 联合朕头十二指肠切除术：适应证为胃幽门部癌或转移淋巴结侵及朕 头或浸润越过幽门达十二指肠首段(长度＞3 cm)。合理选择适应证甚为重要。 如日本癌研医院1997年前联合胰头十二指肠切除手术5年存活率仅7%⑷o其 中多数病例属晚期，实为禁忌证。近年，选择限局型胃癌，仅胰头受侵、十二指 肠受侵3 cm以上、淋巴结转移在N2以内的胃癌施行此根治切除术，5年存活率 可达 34.0%?46. 0%[5] o 腹主动脉旁淋巴结清除术：2007年报道日本的JCOG9501研究结果， 胃癌行标准D2清除术与D2+No. 16清除术的前瞻性研究，术后5年存活率分别 为69. 2%与70. 3%；两组术后并发症发牛率为20. 9%与28. 1%⑹。进一步否定 了预防性No. 16清除术的临床价值。研究者调查日本全国No. 16清除术后存活 5年以上者53例，淋巴结转移个数均在3枚以下，此数成为本手术的良好适应 证。 贲门癌或胃上部癌切除术：贲门癌或胃上部癌外科治疗清除纵隔淋巴