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臺東縣居家托育服務中心 表4.2 PAGE 托育媒合申請表 傳真專線：089-348244 105年02月24日修 家長資料 父： 年 齡 學 歷 服務 單位 母： 電話資料 公 司 父： 手機 父： 住家 電話 母： 母： 國 籍 □父 □母 □身分證號： □外籍/護照或居留證號： 婚 姻 □已婚 □未婚 □其他 通訊地址 縣市 區鄉鎮 鄰 里/村 路/街 段 巷 弄 號 樓 幼兒姓名 □未出生 預產期： □生日： 年 月 日 性別 □男 □女 排行 幼兒身分證號 特別需求 早產 □過敏體質 □身心障礙 □特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣 特殊托育需求 □無 托育需求 □一對一 □一對二 □聯合保母 □不拘 □到宅 預定開始送托日期： 年 月 日 星期 ~ 送接時間： 預計送托期程： □短期 個月 □1年以上 □全日托（16小時以上） □日托（6 ~12小時） □半日托(6小時以內) □夜托 □臨托 送托方式 □走路 □機車 □汽車 □其他 托育費用（月） ___________元 家長媒合 注意事項 獲知托育人員聯繫資料後，請家長於兩週內初步聯繫，如遇生產期間則於一個月內 其他媒合需求 或注意事項 申請人 □父母 □其他 □單位名稱 聯絡人 接洽人員： 申請日期： ※以下資料由承辦人員填寫 媒合情形 序號 托育人員姓名/電話 聯絡托育人員日期 聯絡家長日期 媒合結果 1 □成功 □不成功，原因： 2 □成功 □不成功，原因： 3 □成功 □不成功，原因： 4 □成功 □不成功，原因： 5 □成功 □不成功，原因： 6 □成功 □不成功，原因： 7 □成功 □不成功，原因： 8 □成功 □不成功，原因： 9 □成功 □不成功，原因： 10 □成功 □不成功，原因： 承辦人員 督導人員 結案日期 年 月 日 托育媒合後續電訪追蹤表 日期 聯絡人 追蹤內容 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他 □父 □母 □托育人員 □其他