药品经营企业筹建申请表.pdf

附件 5 药 品 经 营 企 业 筹 建 申 请 表 申请人(单位) 名 称 拟开办企业名称 拟注册地址 拟仓储地址 拟经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 □处方药□非处方药□乙类非处方药 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制 拟经营范围 剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品 □生物制 品 拟投资金额 批发 千万元,零售 万元,零售连锁 万元 法定代表人 企业负责人 联 系 人 联系电话 申请开办企业的 主要理由 药学技术人员数 量及学历情况 备 注 附件 6 药 品 经 营 企 业 验 收 申 请 表 拟办企业名称： 申 请 人： 填 报 日 期 ： 年 月 日 受 理 部 门 ： 受 理 日 期 ： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药 品监督管理部门（机构）； 2、内容填写应准确、完整，不得涂改； 3、申请表以及其他申报材料，应统一使用 A4 纸打印或复 印，标明目录、页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 仓库地址 □处方药 □非处方药 □乙类非处方药 经营范围