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王茹 2015.10.21 万生人和器械研究院 管路安全分享 背景介绍 护理安全（不良）事件 BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM Institute of Medicine  (IOM) REPORT Nov.1999 每年约44,000-98,000 人因医疗差错造成可预防性死亡 居当年十大死因第八位 (高于乳癌、交通事故、AIDS) 平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年国家花费约170-290亿美元 建立Center for Patient Safety 全球关注热点——患者安全 不良事件发生率为10% 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 Health care is a decade or more behind many other high-risk industries in its attention to ensuring basic safety. 缺陷管理——乳酪理论 不良事件或疏失是由一连串的失误所造成 大部分事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练 75%的医疗护理问题来自系统的失误 每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果。如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生 我国管理现状 2002年，原卫生部下发《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，强制要求医疗机构在一定时效内上报重大医疗过失行为和医疗事故 2008年，原卫生部医政司委托中国医院协会建立自愿的“医疗安全（不良）事件报告系统”，作为强制报告制度的补充，各医疗机构也在寻求不断完善院内报告系统 2010年，北京市护理质控中心建立北京市护理不良事件网络报告系统 我国管理现状--试点先行 北京市医院管理局将“护理安全（不良）事件”纳入市属医院2014年度绩效考核【40亿/年】 2014年，联合北京市护理质控中心完成2次绩效考核督导，颁发《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》 主要不良事件介绍 压 疮 定义 在压力、复合剪切力和/或摩擦力作用下发生于骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤 分期 参照压疮分期标准（NPUAP-EPUAP，2009），分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度组织损伤和难以分期 管路滑脱 定义 又称“非计划性拔管”或“意外拔（脱）管”，是指未经医护人员同意将导管拔出体外或移位，其中包括操作不当所致的管路脱出或移位。 气管插管 气管切开管 脑室引流管 胸腔引流管 腹腔引流管 伤口引流管 鼻胃管 尿管 中心静脉导管 PICC 导管 动脉导管 。。。。。。 跌倒与坠床 用药错误与意外事件 用药错误 是指护理人员在给药过程中造成患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的事件，包括药物种类/时间/剂量/用法/对象等错误 意外事件 是指患者在医院诊疗期间突然发生或难以防范的与安全相关的非正常事件，包括烫伤/药物外渗/误吸等 检查内容 参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9项核心条款）、北京市护理安全（不良）事件上报及管理要求，制定督导检查方案 涉及压疮上报、压疮整改和管路滑脱整改三方面内容 检查方法 现场查阅文档、相关管理资料和病历检查 《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》 ----检查内容及方法 非计划拔管（管路滑脱）—案例分享 非计划性气管内拔管危害 Bambi S.Accidental extubation in intensive care units:What implications for nursing care? [J].Assist Inferm Ric,2004,23(1):36-47. 非计划性气管内拔管（Unplanned endotracheal extubation,UEE） 是指尚未达到拔管指征而将人工气道意外拔除。 是常见的非计划性拔管之一， 是最严重的非计划拔管， 国外报道其发生率为3～14%，再插管率为31%～74%。 UEE可导致低氧血症、舌后坠、增加感染机会、窒息死亡等。 还会导致机械通气时间延长、ICU停留时间以及住院天数增加。 根本原因分析(RootCause Analysis,RCA) 是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[1]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,其工作着眼点在于整个系统,而不仅仅是一时一地的改进,非仅限于个人执行上的检讨。 [1]. Haimen.Roots analysis for injury prevention and control[J].Amer