社团法人台北孤儿福利协会-荣光育幼院.DOCVIP

財團法人新北市私立榮光育幼院 榮光地址：新北市234永和區竹林路75巷11號 電話：(02) 8927 – 6225 傳真：(02) 8926 – 0829 E-MAIL： HYPERLINK mailto:glory.ns@ glory.ns@ 愛心助養信用卡自動扣款授權書 （填表日期：民國 年 月 日） 【信用卡基本資料】請以正楷填寫，以利作業 月定期固定扣款額(新台幣)：□800元 □ 1200元 □2000元 □其他 元 固定每月扣款期間： 年 月 至 年 月止 □單筆捐款NT$ 元 持卡人姓名  信用卡別 □VISA □MASTER CARD □JCB □聯合信用卡 信用卡卡號 - - - 發卡銀行 信用卡有效期 / (依序填入西元 月/年) 持卡人簽名 (須與信用卡背面簽名相同） 身份證字號 : □□□□□□□□□□ 授權碼: (持卡人免填) 指定用途 □院童生活津貼 □獎助學金 □課輔費用 □加菜補助 □設備設施改善 □其他 □不指定 【善心人士基本資料】 捐款人姓名 性別 □男 □女 收據抬頭 □ 同上 或另改為 收據寄發方式 □開立年度收據明細□按月寄發 □不寄發 通訊電話 住家：( ) 公司：( ) 行動電話： 公開徵信 □公開徵信於季刊□只收謝函不徵信 通訊地址 E-mail信箱 榮光期刊：□請勿寄發 □請寄發，寄發地址 □同通訊地址 □其他 將捐助芳名公開登錄於榮光期刊之芳名錄 □同意□不同意 您從何處得知助養訊息？(可複選) □網站 □季刊 □媒體 □他人介紹 □其他