重金属污染调查表(企业).docVIP

PAGE —PAGE 29— 附件5 重金属污染源调查表 表1 市涉重企业基本信息调查表 编号 一、企业基本信息 企业名称 (盖章) 调查年度是否停产 □是 □ 否 停产（关停）原因 组织机构代码 是否国控源 □是 □ 否 法人代表 （签字） 邮政编码 联系人 联系电话 行业分类/ 企业规模 企业注册类型 单位类别 隶属关系 工业总产值（万元） 建厂时间 年 月 日 正式运营时间 年 月 日 是否符合产业政策 □是 □ 否 是否已进行环评 □是 □ 否 从业人数（人） 是否通过环保专项验收 □是 □ 否 通过验收的时间 年 月 日 验收部门 企业中心坐标 E： 度 分 秒 , N： 度 分 秒 企业地址 市（州） 县（区） 乡（镇） 街道 号 二、企业主要产品 产品名称 设计产能（t/a） 调查年度实际产量（t/a） 上年度实际产量（t/a） 1 2 3 4 三、原辅材料信息调查 产地1 产地2 产地3 其他 合计（t/a） 消耗量（t/a） 原辅材料名称 1 2 3 4 5 6 四、能源消耗量 1 水（万t/年） 2 电（万kwh/a） 3 煤（万吨/a） 4 油 （t/a） 汽油 柴油 其他油 …… 5 气 （m3/a） 类别1 类别2 类别2 四、排污口设置 1 排污口数量 (1) 排污口1坐标 E： 度 分 秒 N： 度 分 秒 排污口是否规范化管理 □是 □ 否 (2) 排污口2坐标 E： 度 分 秒 N： 度 分 秒 □是 □ 否 (3) … E： 度 分 秒 N： 度 分 秒 □是 □ 否 2 排污口排放流域情况 流域名称 水系名称 填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人： 填表说明：1、企业名称处加盖企业公章； 2、行业分类：参考《国民经济行业分类代码（GB/T 4754-2002）》四位小码 3、企业规模：参考《大中小型企业规模划分标准》 4、企业注册类型：参考《企业登记注册类型与代码》 5、单位类别代码：参考单位类别代码表 6、隶属关系：1-中央；2-省级；3-计划单列市；4-地（市）级；5-县（区）级；6-乡（镇）级；7-其他； 7、停产原因(可多选)：01区域发展规划；02产业政策；03环保法规要求；04节能减排；05外部经济形势影响；06企业技术改造；07正常生产波动；08市场需求变化；09原材料市场变化；10其他(请详细说明)，若是关停，附相关证明文件。 8、单位负责人：指环保局负责人。 表2 涉重工艺流程及产污节点调查表 企业名称： 行业类别： 编号： （简述工艺流程及产污节点，绘制工艺流程图，在图中标出主要产污环节及污染物类型） 填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人： 填表说明：1、多个涉重工艺分别填写 2、在工艺流程图下注明车间、工艺流程名称 表3 产排污设施调查表 市 县（区） 乡（镇）企业名称： 行业类别： 编号 一、废水产排污设施 序号 产排污设施名称 型号 数量 产生重金属污染物类型 备注 1 2 3 …… 二、废气产排污设施 序号 产排污设施名称 型号 数量 产生重金属污染物类型 备注 1 2 3 …… 填表日期： 填表人： 审核人： 单位负责人： 表4-1 废水中重金属污染物产排情况调查表 污染物产生情况 污染物排放情况 备注 废水产生量 （万m3/a） 污染物产生量 废水排放量 （万m3/a） 污染物排放量 元素名称 产生浓度（mg/L） 产生量（kg/a） 元素名称 排放浓度（mg/L） 排放量（kg/a） 受纳水体 铅（Pb） 铅（Pb） 如果废水经处理后全部回用或循环利用，在此处说明“排放浓度”为废水经处理设施处理后的浓度。 汞（Hg） 汞（Hg） 镉（Cd） 镉（C