社会保险学——医疗风险管理.pptVIP

第十一章 医疗风险管理 一、医疗保险的概念和原理 医疗保险的概念与特点 医疗保险可简单定义为由国家负责建立的，为解 决全体公民或所有社会劳动者因为疾病和非因工负 伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务给予物质帮助 的一种社会保险制度。 医疗保险（social medical insurance)也称“健康保险(social health insurance)”。与其他保险项目相比，医疗保险具有以下显著的特征： 保障对象的全民性 涉及面广，结构复杂 保障的服务性 给付频率高、费用控制困难 医疗保险的地位 医疗保险的作用 促进社会生产 促进社会进步 实现社会公平 维护社会安定 二、医疗保险的产生和发展 医疗保险制度的起源 医疗保险在工业化国家的发展过程 医疗保险在发展中国家的发展过程 三、医疗保险制度的主要内容 医疗保险的资金筹集 医疗保险的给付 医疗保险的费用控制 医疗保险的给付： 医疗保险的给付 是指社会保险机构按照事先规定的待遇标准向被保险人提供医疗服务或补偿其医疗化费和收入损失的过程。 医疗保险的给付主要分为：疾病津贴和医疗服务两大类。 提供医疗服务和对其进行补偿是医疗保险给付的主要形式 医疗保险的费用控制： 医疗费用的需方控制 起付线 比例共付 支付限额 实际中通常是上述费用分摊方法相结合 四、我国的医疗保险制度 我国医疗保险制度及其改革历程 公费、劳保医疗制度及其改革 我国1952年建立公费医疗制。经费由国家财政拨款。享受公费医疗的对象是各级政府机关、党派、人民团体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人。 劳保医疗享受对象是全面所有制企业正式职工及其供养的直系亲属。经费来源于企业的福利基金。 医疗保险制度改革 “社会统筹与个人账户相结合”模式的试点与制度的逐步建立。 城镇职工基本医疗保险制度 主要内容 城镇职工基本医疗保险的保障兑现既包括机关事业单位的职工，也包括非国有企业，特别是三资企业和私营企业的职工。 城镇职工基本医疗保险的保险费由用人单位和个人共同缴纳。 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式。 存在问题 筹集过程中的问题； 职工个人经济承受能力问题； 维持统筹基金的收支平衡是一个关键问题； 覆盖范围有限和保障程度低的问题。 补充医疗保险 可以采取的几种形式： 企事业单位或行业自办补充医疗保险。 医疗保险机构开办补充医疗保险 商业保险公司开办的补充医疗保险 农村合作医疗 我国农村合作医疗的发展历程，现状和展望。 延伸性阅读材料： （见下页） 农村医疗保险延伸性阅读材料： 上海市宝山区农村合作医疗保险基金筹集情况分析，杨建国，中国卫生经济，2005/12。 镇江市建立城乡一体化新型农村合作医疗保险制度的研究，王翔，中国卫生经济，2005/11。 企业对农民工参加医疗保险的意愿调查，任建萍，中国卫生经济，2006/03。 创新农村合作医疗保险制度，汪柱旺，江苏农村经济，2005/12。 从“江阴模式”看新型农村医疗保险制度的创建 韩德 保险研究 2005/09 五、医疗保险的基本理论基础 福利经济学理论：效用理论 市场失效理论与医疗保险 市场失效理论与医疗保险 医疗保险支出是现代政府支出的主要项目之一，也是公共经济学的主题之一，因此，它与公共财政理论有着密切的、必然的联系。在公共财政的众多理论中，市场失效理论与医疗保险的关系最密切，因为之所以医疗保险主要需要政府来实施，一个主要的原因就是在医疗保险领域存在着严重的市场失效。 西方主流经济理论认为，在完全竞争、完备的市场以及充分的信息条件下，由于价格和竞争等市场机制的作用，生产者和消费者在追求自身利益最大化的过程中，会自动达到资源的有效配置，实现帕累托最优，从而可以使全社会的福利达到最大化。但是在现实的经济生活中，有效市场的条件经常得不到满足，从而会造成市场失效。但是，由于外部性、不完全信息以及社会公平的需要，在医疗保险市场上天然地存在着市场失效，因此就需要政府的适度、合理的介入。 (1)正的外部性的存在使得医疗保险成为政府的一项主要职能，从而必须主要由政府来实施 根据经济理论，在社会上的每一种物品的边际社会收益等于社会边际成本时，资源的配置会达到帕累托效率状态。都是由于某些商品存在着外部性，这会使得社会边际收益与社会边际成本发生背离:在社会边际收益大于社会边际成本时，这种商品的供给数量会少于均衡时的数量;在社会边际成本大于社会边际收益时，这种商品的供给数量会大于均衡时的数量。无论是哪种背离，都会使资源配置达不到帕累托最优状态，从而会造成社会的福利损失。从医疗服务的效应来看，这是一种具有明显正的外部性的商品或服务，在正常情况下，正的外部性可使得医