症状与体征诊断流程 (美)R..pdfVIP

第 1 页 急 性 腹 痛 病史询问 疼痛 的部位 ？如为弥漫性 ，应考虑胰腺炎 、肠系膜动脉栓 塞或消化性溃疡穿孔 。另外 ，异位妊娠破裂造成 的穿孔也可导致 腹膜炎。如为局限性 ，应了解其所处象限。例如，急性胆囊炎常致 右上腹痛，而憩室炎常致右下腹痛。 疼痛 的性质 ？腹部绞痛常见于肠梗 阻、肾结石 、胆囊或胆 总管结石 ，而持续性腹痛 是胰腺炎、消化性溃疡 穿孔、阑尾 炎、憩室 炎及异位妊娠破裂 的典型表现。 有无放射痛 ？典型急性胆囊 炎疼痛 向右肩胛或右肩部放 射，消化性溃疡穿孔也可放射至肩部 ，急性肾结石则放射至睾丸。 有无伴随症状及体征 ？全腹压痛 、反跳痛及肠鸣音减弱或 消失伴休克提示消化性溃疡穿孔或急性胰腺炎 。右上腹急性腹痛 伴恶心、呕吐提示急性胆囊炎 。而阑尾炎起病常隐匿，可伴厌食及 恶心，偶有呕吐及便秘 。肾绞痛常伴血尿。 病人腹痛是否 由腹外因素所致 ？记住 ，大叶性肺炎、心肌 梗死 、糖尿病酸 中毒及 卟啉病可引起急性腹痛 。还应考虑其他许 多类似情况 。 诊 断 程 序 发病初期即应咨询普外科医师。所有急性腹痛病人均应行腹 部立位平片，并行胸部 线检查除外肺炎， 以除 心肌梗死， 以及全血细胞计数、尿液分析、淀粉酶及血生化检查 。有时需行腹 部侧卧位片 以显示肠梗 阻时的液平 。特定年龄及性别者应行妊娠 试验 。上述检查不能确诊 时需行 线对 比造影及超声检查 。例 如，疑及肾结石时应行静脉肾盂造影 。心肌酶谱可确诊心肌梗死 。 胆囊超声可确诊胆囊炎及胆石症 。亚氨基 己酰 乙酸衍生物胆囊核 素扫描有助于急性胆囊炎的诊断。超声检查还有助于腹主动脉瘤 及异位妊娠破裂 的诊断 。腹腔穿刺可确诊异位妊娠破裂 。也可考 虑腹腔镜探查 。尿 卟吩胆色素原测定可除外卟啉病 。气钡对 比灌 肠有助于诊断肠梗 阻。进一步可行腹部 扫描 。 如果诊断仍有疑 问，在病情恶化前应行腹腔镜探查 。唯一的 风险是急性 胰腺炎。如有可疑而多次复查血清淀粉酶正常，可通 过尿淀粉酶定量或腹腔 穿刺确诊 。内镜检查用于诊 断消化性溃 疡、胃炎、胃肿瘤或反流性食管炎。疑诊阑尾炎及憩室炎者可通过 气钡对 比灌肠确诊 。血管造影可确诊动脉瘤或肠系膜血管栓塞 。 第 4 页 慢 性 腹 痛 病史询问 有无偏头痛或癫痫家族史？二者均可伴有腹痛。 疼痛性质为绞痛或持续性 ？慢性腹部绞痛可见于慢性胆 囊炎、胆结石、肾结石或小肠不全梗阻。 疼痛的部位 ？上腹痛应考虑消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎 或胆结石。腰部疼痛应考虑肾结石或肾盂肾炎。下腹痛应考虑憩 室炎、输卵管炎、子宫内膜炎或慢性阑尾炎。 病也可造成下 腹痛特别是右下腹痛。 与进食 的关系 ？进食后腹痛减轻者可能是消化性溃疡 。 进食后腹痛发作者可能是腹绞痛 。消化性溃疡的腹痛也可在餐后 小时发作。另外，餐后尤其是脂肪餐后 小 时发作 的腹 痛可能是胆囊炎或胆结石。 腹痛有无伴随发热？腹痛伴发热者可能为肾盂肾炎、憩室 炎或阑尾炎。 有无慢性酒精 中毒史 ？有慢性酒精 中毒史者应考虑急性 或慢性胰腺炎。 有无便血？伴有便血者应考虑消化性溃疡或憩室炎。 有无腹部包块 ？腹痛伴 中上腹包块应考虑慢性胰腺炎所 致胰腺囊肿 。右下腹包块应考虑 病或输卵管炎 。左下腹包 块应考虑憩室炎或输卵管炎。