第六部论病例计酬.DOCVIP

- 第六部 - PAGE 2 - 第六部　　論病例計酬 通則： 一、當主診斷及主手術(或處置)碼為本部各章節所列ICD-9-CM診斷碼及手術(或處置)碼時，依本部各章節所訂支付點數或相關規定申報費用。 二、本部各章節所訂診療項目分為基本診療項目、選擇性診療項目二部份，基本診療項目之實施需達所訂基本診療項目之65％(以四捨五入取至整數位)，選擇性診療項目(或其他診療項目)若為診療必須仍應施行，惟其費用已包含於定額中不得另行申報費用。 三、個案出院時應符合本部各章所訂出院狀態。 四、申報費用時須詳填國際疾病臨床修訂號碼，包括診斷碼及手術(或處 置)碼，若有其他合併症時應詳填次診斷、次手術(或處置)碼。 五、本部各章節所訂點數中，已包含病房費、診察費、藥事服務費、藥品費、各項檢查及治療處置費、注射費、麻醉費、手術費、一般材料費及特殊材料費等健保支付標準所訂相關費用。 六、本部各章節所訂項目，若未依規定完成治療，保險對象即因故出院 者，整筆醫療費用應按實際醫療費用申報。 七、本部各章節所述「實際醫療費用」應以本部以外其他各章節所訂點數 計算。 八、本部各章節中基本診療項目列有執行次數，每項目執行一次即視為完成，惟醫令項目之執行未依規定達65%時，以「所訂全部項目中未執行項目×其個別執行次數」為核減項次。 九、本部各章節中基本診療項目中有※者為必要執行項目，若未執行，整 筆醫療費用不予給付。 十、各章節中若術前、術中或術後列有相同項目時，視為一項，其執行次 數為二者之合計。 十一、本部各章節列有「得核實申報上限點數」及「得核實申報個案數比率」，其中「得核實申報上限點數」係指各醫療院所該項手術案件中，其有次診斷或次手術(或處置)而致實際醫療費用在所列之點數以上者，得按實際醫療費用申報；「得核實申報個案數比率」係指依前述規定核實申報之個案數不得超過各醫療院所當月份該項手術個案數之比率。 十二、本部各章節所訂項目，若有公認新療法或公認新手術方式，醫療院所應檢具相關成本資料向保險人提出申請，由保險人評估後先行訂定申報項目，供特約醫療院所適用，俟彙集項目及完整資料後，再另依全民健康保險法第四十一條辦理。 十三、若特約醫療院所計算得核實申報個案數未達一個案例時，得有一個案例核實申報，惟應同時符合申報上限點數之規定。 十四、特約醫療院所門診論病例計酬案件釋出處方者，應扣除釋出處方之藥費及藥事服務費後申報。 十五、本部各章節所訂項目執行率為百分之百之診療項目(例如第二部第一章病房費、診察費、藥事服務費等，以及本部之必要診療項目)之支付點數有異動時，依上述診療項目計算前後點數差額，配合調整本部定額支付點數及核實申報上限點數，其中第二部第一章項目次數，依本標準所列各論病例計酬平均住院日數計算；必要診療項目次數，則依本部各診療項目要求表所列次數計算。 十六、已導入全民健康保險住院診斷關聯群(Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs)之論病例計酬項目，適用Tw-DRGs之醫院應以Tw-DRGs支付標準申報。 - 第六部 第一章 - PAGE 6 - 第一章　產科 通則： 一、本章各項目「得核實申報上限點數」、「得核實申報個案數比率」如下表： 項目名稱 支付代碼 層級 得核實申報 上限點數 得核實申報個案數比率 標準住 院日數 陰道生產 97004C 基層院所 30,570 - 3天 97005D 助產所 27,838 - 剖腹產 97009C 基層院所 33,465 5% 6天 自行要求剖腹產 97014C 基層院所 無 無 6天 前胎剖腹產之陰道生產 97934C 基層院所 43,292 - 3天 二、陰道生產標準住院日數自住院日起算三天，剖腹生產標準住院日數自住院日起算六天，生產過程中有施行引產之事實者，得多住一天，惟皆依定額給付，不得另行申報費用。 三、本章定額支付中已包括正常新生兒照護費。 四、新生兒體重二、○○○公克以下或因病須轉至有小兒科專科醫師之醫院診治，若未符前述情況，僅於婦產科診所保溫箱照護者，申報費用時除生產定額外不得另行申報費用或另行收費。 五、陰道生產因有次診斷或次手術(或處置)而致實際醫療費用超過定額時(雙胞胎者以定額再加計一人次之新生兒費用為界限，多胞胎類推)，得按實際醫療費用申報。 六、前胎剖腹產之陰道生產，實際醫療費用超過定額時（雙胞胎者以定額再加計一人次之新生兒費用為界限，多胞胎類推），得按實際醫療費用申報。 七、陰道生產案件中其主診斷碼為： 641.01、641.11、641.21、641.31、641.81、641.91、642.01、642.02、642.11、 642.12、642.21、642.22、642.31、642.41、642.42、