冠脉介入术后护理.要点80500.ppt

心包填塞 　　由于选用球囊直径过大,充盈压力过高致冠状动脉破裂或由于导丝操作不当穿破血管壁,出现心包填塞,左室舒张功能受限,循环血量减少,导致低血压发生。 其 它 心律失常、心功能不全等。 缓慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心脏血液动力学紊乱，导致低血压，并常发生在闭塞血管的PCI 之后，特别是右冠动脉。 护理要点： 术后前4小时内慎用利尿剂，如果利尿剂用量较大，补充液体又不够充分，则容易发生低血压和休克。 术后输液晶体与胶体之比应为2:1，24小时总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定。血容量不足的情况更易出现于术后4小时之内，因此，建议在术后4小时内输液量达到24小时输液总量的1/3。尤其是1小时内，在观察到尿量正常、心功能好的情况下可快速补充液体300-500ml. 术后排尿困难者及时处理, 行导尿时1 次放尿应 500 ml 。为使造影剂尽快排出,术后3 h 尿量达800 ml为标准。 术后30 min 至3 h ,恶心常为低血压或休克先兆,要检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血。 术后4h时护理最关键的时期，术后4h内应30min 测血压1 次。 （六）心律失常的观察 再灌注心律失常的发生与冠脉闭塞后心肌缺血时间的长短有着一定的关系，6h 内恢复梗死相关血管血流者再灌注心律失常发生率显著高于6h 以上开通者。 多支血管病变者再灌注性心律失常发生率高于单支血管病变者; 前降支梗死发生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常为主，易出现室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动；而右冠状动脉、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以缓慢型再灌注心律失常为主，如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞。 急性前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞 急性前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞患者占总急性心肌梗死患者的比例不高，但有高达一半的患者出现恶性临床事件。 急性心肌梗死出现右束支传导阻滞预示梗死面积大、心功能受损严重，急性左心衰、恶性心律失常、心源性休克、梗死后心绞痛、室壁瘤发生率及远、近期死率高。 前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞时多为左冠状动脉前降支近端病变，梗死面积广泛，累及自房室束主干延续而来的右束支。同时，右束支受累也可致蒲肯野系统内形成不稳定折返环，引起室性心动过速和心室颤动。 预 防： 下壁心肌梗死患者如心电图已提示窦缓、窦性静止、窦房阻滞、Ⅱ度以上房室传导阻滞时,应在术前安装临时起搏器保护; 术前、术中密切观察血压,保持收缩压在90 mmHg 以上,有利于冠脉灌注; 术前有室性心律失常者,应给予胺碘酮静脉滴注,同时配备除颤器,以利及时除颤复律;术中曾发生再灌注性心律失常者,应待病情稳定后再护送至监护病房观察; 术前应及时纠正电解质紊乱,如补钾、补镁。 （七）支架内血栓形成的观察 支架内血栓形成是一个灾难性的并发症。中国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查显示，支架术后的血栓并发症是导致术后死亡的主要因素：血栓并发症死亡者占药物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3%。 根据介入手术后到血栓发生的时间分为 急性血栓形成： 术后24 小时内。 亚急性血栓形成： 术后1-30 天内。 支架内血栓形成的原因 患者或病变因素：分叉病变双支架置入、弥漫性长病变( 33mm)、 ACS、合并糖尿病、高脂血症、心功能不全、低血容量、抗血小板不充分。 操作相关因素：支架扩张不良。 支架相关因素：小直径支架（直径≤2.5 mm支架）; 长支架。 PCI 术后引发的急性低血压如在10 min 或数十分钟内动脉血压未恢复正常(平均动脉压≤80. 5mmHg) ,冠状动脉灌注压明显下降,血流缓慢,极易导致在球囊扩张部位及支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成。 亚急性支架血栓形成(SST) ：多发生在支架植入后2～14 d。 护理要点 严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图S-T、T的变化。术后病人出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图。 术后应维持良好血压，保证有效的血容量，对预防支架内血栓具有重要意义。 资料显示大多数亚急性支架内血栓发生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI 术后患者支架内亚急性血栓形成的重要诱因。 应强化抗凝和抗血小板治疗,给予氯吡格雷、阿斯匹林和GPIIb/IIIa 受体拮抗剂三重抗血小板治疗 2007 年ESC、AHA/ACC等关于药物支架治疗指南中强调： 药物支架双联抗血小板治疗应坚持首剂负荷量即ASA 162-320 mg， 氯吡格雷300-600mg，以后坚持维持剂量氯吡格雷75 mg/ 日至少坚持服用12 月以上，甚至氯吡格雷的服药时间延长至2 年。 对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者