血液透析的指征与并发症的处理最终版.pptVIP

血 液 透 析 的 指 征 2019-2-10 阳光融和医院 半个世纪以前，所有慢性肾功能衰竭的病人都已死亡告终，人们做了种种尝试和大量实验来治疗肾功能衰竭，例如一些古老的方法，诸如热疗，发汗，放血等疗法，在一些欠发达的国家，发汗和放血疗法一直沿用到50年代，放血疗法可说是血液净化的原形。 19世纪中叶，苏格兰化学家格雷安首先发现类晶体可透过浮在水面上的硫酸纸而弥散到水中 ，并可以把类晶体和胶体分开。同时他还发现尿素与氯化钠有相同的弥散速度。他的关于弥散和渗透的定律已成为透析理论基础的经典。 一、血液透析发展简史 30年代晚期，荷兰的一名年轻的内科医生，科洛夫发明了旋鼓式人工肾，成为透析史上的里程碑，人们把科洛夫誉为“人工肾之父”。 当然还有其他许多科学工作者，在发展血透技术方面也作出了不可磨灭的贡献。 人工肾不是肾，每次透析仅清除人体内12%-15%代谢废物和所谓的尿毒症毒素，远远达不到净化血液的目的，也不能真正替代肾脏功能，因此，在透析研究和临床应用这一领域，尚有许多工作可做。 一、血液透析发展简史 利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分；纠正酸碱平衡紊乱 是最常用的肾脏替代治疗方法之一； 也可用于治疗药物或毒物中毒等。 二、定义及概述 （一）加强专科随访 1．CKD 4 期［估算肾小球滤过率eGFR ＜ 30 ml/(min·1.73 m2）］患者均应转至肾脏专科随访。 2．建议每3 个月评估一次eGFR。 3．积极处理并发症和合并症。 （1）贫血：建议外周血Hb ＜ 100 g/L 开始促红细胞生成素治疗。 （2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和（或）活性维生素D 等治疗，建议维持血钙2.1 ～ 2.4 mmol/L、血磷0.9 ～ 1.5 mmol/L、血iPTH 70 ～ 110 pg/ml。 （3）高血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80 mmHg 以下。 （4）其他：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。 三、患者血液透析治疗前准备 （二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备 1．教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。 2．当eGFR ＜ 20 ml/(min·1.73 m2）或预计6 个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。 三、患者血液透析治疗前准备 （四） 择期建立血管通路 1．对于eGFR ＜ 30 ml/(min·1.73 m2）患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。 2．血管通路应于透析前合适的时机建立。 3．对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4．建立血管通路。 5．定期随访、评估及维护保养血管通路。 三、患者血液透析治疗前准备 （五）患者eGFR ＜ 15 ml/(min·1.73 m2）时，应更密切随访 1．建议每2 ～ 4 周进行一次全面评估。 2．评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb 等指标，以决定透析时机。 3．开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。 4．开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定做准备。 5．透析治疗前患者应签署知情同意书。 三、患者血液透析治疗前准备 患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。 肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 四、血液透析的适应证及禁忌证 （1）终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病eGFR ＜ 10 ml/(min·1.73 m2）；糖尿病肾病eGFR ＜15 ml/(min·1.73 m2）。 当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗： 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。 （一）血液透析的适应证 （2）急性肾损伤。 （3）药物或毒物中毒。 （4）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （5）其他：如严重高热、低体温等。 （一）血液透析的适应证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： （1）颅内出血或颅内压增高。 （2）药物难以纠正的严重休克。 （3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 （4）活动性出血。 （5）精神障碍不能配合血液透析治疗。 （二）血液透析的禁忌证 五、血液透析常规监测指标及检测频率 1．血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3- 或CO2CP 等）等指标 建议每月检测1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1 ～ 3 个月检测1 次。 2．铁指标 建议每3