运用医疗照护失效模式与效应分析-以维护医疗气体O2供应安全为例.DOC

PAGE PAGE 1 運用醫療照護失效模式與效應分析-以維護醫療氣體(O2)供應安全為例 自動化及機電整合研究所 時間： 100 年 06 月 27 日 研究生：彭忠清 指導教授：楊進丁 博士 摘 要 以對健康的觀點，「預防勝於治療」；以對事情的觀點，「事前預防勝於事後補救」，皆是一種「風險管理」之觀念。而醫療照護失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode Effect Analysis, HFMEA)是美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)支持醫療業運用風險管理的分析評估方法。 醫療照護失效模式與效應分析是一種預應式風險管理，預防失效的結構性系統分析方法，有系統的檢討分析各流程或子流程中應有的功能與要求，透過團隊運作的方式，逐步檢測對於系統、流程、設備、訊息或人所造成的潛在失效模式及可能的影響結果，針對某些高風險係數之項目，以腦力激盪的方式主動重新設計或修正，將最關鍵之失效模式及其伴隨的效應對於系統、流程的衝擊降到最低。 以病人安全為中心的醫療照護模式，是當今醫療機構推動的重點。因此，本國之財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會)於新制醫院評鑑基準第2.9.1.1章節建立醫院危機管理機制中，要求受評鑑之醫療院所，每年至少選擇一項高風險之流程，運用HFMEA作為風險評估。 本研究係以北部某區域教學醫院為例，運用HFMEA之方法以維護醫療用氣體(O2)供應之安全。係依照HFMEA執行步驟：組成團隊、繪製流程圖、進行危害(風險、決策樹)分析(Hazard analysis)以辨識及評估流程中潛在之失效模式，及擬定行動與量測，以達到防患未然、設計屏障為目的，使得於萬一發生事故時，能有緊急之應變措施以降低損害。 於研究中，將需列出擬定行動與量測之失效模式經整理分類為：1.人為問題、2.時效問題、3.設備問題。 於三大分類之結果，使問題呈現更清楚。此外，由團隊成員討論出可行之改善方案，並完成必要之行動及完成訂定事項、程序、人員行動規劃，並撰寫成書面資料，做為風險管理的緊急應變對策與準則。 關鍵詞：風險管理、醫療照護失效模式與效應分析、危害分析、決策樹 表1危害指數矩陣(Hazard Scoring Matrix) 表2嚴重度(S)之判斷標準(1/2) 表3嚴重度(S)之判斷標準(2/2) 表4發生率(O)之判斷標準 表5 HFMEA風險評估工作表(例) 圖1 HFMEA決策樹分析 圖2 HFMEA Step5流程架構