山西建筑业企业动态考核申请表.DOCVIP

PAGE PAGE 14 附件： 山西省燃气供气许可证申请表 申 报 企 业： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 初审部门审查意见(此栏由审查部门填写) 指 标 类 别 序号 审查指标 审查认定值 综合指标 1 企业法人营业执照正、副本（企业名称预先核准通知书） 2 站点营业执照或企业名称预先核准通知书 3 消防部门验收意见 4 避雷设施检测报告 5 供气协议或供气合同 6 供应设施、器具消防器材合格证和检测报告 7 经营场所证明 8 企业安全生产管理制度 9 企业应急预案 人员指标 10 专业技术 职称人员 高级 中级 初级 11 企业管理人员持证上岗人数 12 企业一线操作人员持证上岗人数 13 劳动合同和缴纳劳动保险证明 安全记录 14 发生安全事故，瞒报安全事故 复印件与原件核对一致 □是 □否 核对人签字 （此栏内应填写明确意见） 负责人签字： 初审部门盖章： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《山西省燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 填写已取得《燃气经营许可证》的企业名称 企业注册地址 填写营业执照注册地址 邮 编 营业执照注册号 填写营业执照的注册号 成立时间 注册资本金 （万元） 填写营业执照注册资金 固定资产 （万元） 站（点）名称 填写设定站点的名称 站（点）地址 填写站点的登记地址 联系电话 传真 法定代表人 职务 职称 企业经理 技术负责人 职务 职称 经营负责人 安全负责人 经营区域 燃气专业技术 职称人员数量 高级 中级 初级 企业管理 人员数量 持证上岗人数 企业一线操作人员数量 持证上岗人数 备注： 1、经营区域填写燃气主管部门批准的经营区域。 2、企业管理人员和企业一线操作人员数量为企业实际在编人员数量，持证上岗人数为经省住房和城乡建设厅统一组织培训并颁发《山西省城镇燃气管理人员岗位证书》或《燃气行业职业技能岗位证书》的持证人员数量。 3、本表所有数据不得有空项，如无数据填写，应在数据项填空处用“无”表示。 二、企业简介 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××