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住院医师登记表-齐鲁医院青岛
山东大学齐鲁医院住院医师规范化培训医师信息登记表
姓名
性别
籍贯
民族
政治面貌
照
片
身份证号
毕业学校
毕业时间
学 历
学 位
所学专业
学位类型
学 制
导 师
毕业证书编号
学位证书编号
入院时间
培训身份
培训专科
☆工作院区
☆岗位科室
有否执业
医师资格
执业医师注册时间/地点/执业范围
注册编码
有否培训经历
培训合格证书编号及考核专科
入院前
技术职称
职称聘任时间
联系电话（手机）
电子邮箱
家 成
庭 员
主 情
要 况
关系
姓 名
工 作 单 位
个 工
人 作
学 简
习 历
起止年月
就读学校、工作单位（从高中填起）及职务
所学专业
取得学历
证明人
个人业绩
获得奖励
个人特长
注：
1、如实填写表中各项内容，字迹清晰可辨，一律使用蓝黑钢笔或签字笔填写，请勿空项，没有填“无”。
2、学位类型：科学学位或专业学位。
3、培训身份：本院职工；社会化学员；专业学位研究生。
4、☆为本院职工填写项，“工作院区”一栏填写：中心院区；东院区；青岛院区。
5、培训经历：若有须另加附页。既往参加住院医师规范化培训者须提供相应阶段《培训合格证书》原件及复印件，并出具培训基地单位及上级主管部门证明函。
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