病历质量过程管理的实施ppt课件.pptVIP

质控科 制定实施病历质控标准实施方案 制定年/月检查计划 运行病历 出院病历 病历书写质量 病历完成及时性 医疗制度落实情况 病历首页填写情况 病历书写质量 医疗制度落实情况 医疗指标完成情况 质控科 考核结果公示提出整改意见 反馈科室 提出整改建议 落实奖惩措施 建立相关档案 病历质控管理流程图 汇 总 5、明确评价奖惩措施 1. 病历分级标准 2. 病历奖惩标准 3. 病历评比结果公示 6、建立及时的反馈途径 及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。 （1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。 （2）每月有整改报告及措施。 谢 谢 ！ 病历过程质量的书写要求 时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限 及时完成 内容：准确、真实、全面，规范 病历环节质量管理 实时监控包括 系统自动信息发送 质控员手工监控信息发送 医师反馈修改信息 复核修改信息等环节。 监控的范围 日常病历监控 临床路径监控 病历环节质量管理 一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院超过48小时缺血尿便常规 一般病人病程记录超过三天 病危者超过一天未记录病程 住院满1月书写阶段小结 监控的时限性 病历环节质量管理 48小时内无主管医生首次查房记录　 24小时内未完成入院记录 8小时内未完成首次病程记录 24小时内未完成手术记录 24小时内未完成交接班记录 24小时内未完成转入转出记录 术后3天无上级医师查看病人记录 运行病历监控主要内容： 运行病历检查：打印及时性 签名及时性 会诊制度的检查：会诊落实情况 会诊及时性 会诊单填写完整性和规范性 围术期文书：术前病历打印及签名的及时性 术前小结与术前讨论记录 术前医嘱打印和签名的及时性 病历环节质量管理 病历终末质量的书写要求 资料完整：检验报告等资料保存完整 书写及时：完全按照时限书写 内容规范：符合《病历书写规范》要求 知情合法：诊疗操作程序严谨、规范 病历终末质量管理 主要做法： 归档病历抽查（参考住院病历质量评价标准） 重点病案（死亡、疑难）检查 内涵质量检查（第II套评分方法） 病历终末质量管理 入院记录 【监控重点】 现病史： 现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致 内容全面、完整、系统 重要症状是否遗漏或描述不准确,影响医师对病情的诊治 病历终末质量管理 入院记录 【监控重点】 内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程 体格检查： 记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 入院诊断:正确与完整 病历终末质量管理 日常病程记录 【监控重点】 对药物、治疗方式变更进行说明 辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施 抢救记录应记录症状体征、抢救措施和效果，治疗后反应，发生病情变化的可能原因即诊断，参加人员及职称，患者家属对抢救、治疗的态度及意愿 病历终末质量管理 上级医师查房 【监控重点】 首次查房记录包含上级医师对病史的补充，体征新发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，病情评估和核准，提出下一步诊疗计划 教学医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并反映当前国内外本专业最新水平 疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,讨论要记录各专业技术人员的具体意见，最后形成总结 病历终末质量管理 围手术期相关记录 主要包括： 术前小结 手术及麻醉知情同意书 中等以上手术术前讨论记录 术前一天应有病程记录 术前有手术者、麻醉师查看病人的记录 手术记录 麻醉记录单 病历终末质量管理 首次病程记录 【监控重点】 鉴别诊断恰当 诊疗计划具体并体现最优化的个体化治疗原则 病历终末质量管理 手术安全核查表 手术风险评估表 手术护士清单记录单 术后