急性左心衰的诊断和治疗ppt课件.pptx

急性左心衰的诊断与治疗 周庆 心衰定义：指南：2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南急性心衰概述急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持急性心衰流行病学调查急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约15%一20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50% ，5年病死率高达60 %。急性心衰的病因和诱因1.急性心衰的常见病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI ,重症心肌炎;(3)急性血液动力学障碍。急性心衰的病因和诱因2.急性心衰的诱发因素:(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染，包括感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精或药物滥用。相关因素急性左心衰相关因素急性弥漫性心肌损伤急性压力负荷增加急性容量负荷增加急性心室舒张受限临床表现1.基础心血管疾病病史和表现2.早期表现：疲乏、运动耐量下降、心率增加、夜间阵发性呼吸困难等3.急性肺水肿4.心源性休克：持续性低血压（SBP90mmHg，大于30min）、血流动力学障碍和组织低灌注急性肺水肿呼吸困难，浅快，喘息端坐，大汗淋淋，面色灰白，皮肤湿冷频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安，神志模糊肺部听诊：两肺满布湿性啰音和哮鸣音心脏听诊：心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期或舒张期奔马律重视血压变化起始阶段血压常显著升高随着病情的进展常下降，SBP60mmHg时提示预后不良临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现:大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。临床表现2.早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。临床表现3.急性肺水肿:起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30 - 50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。临床表现4 心原性休克:主要表现为:(1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP) ≥18mmHg，心脏指数≤2. 2 L· min/m2(有循环支持时)或1. 8L· min/m2(无循环支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少( 30 ml/h) ,甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。辅助检查胸片：急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺叶内可见大片融合阴影心脏超声：更好的评估心腔大小、瓣膜结构、收缩和舒张功能实验室检查：BNP、心肌酶和一般生化检查血气分析：有无缺氧、CO2潴留、酸中毒和电解质紊乱心电图：原发病表现和继发改变辅助检查：急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确:(1)容量状态;（容量评估)(2)循环