药品关键生产设施等条件与现状发生变化审查备案申请表-甘肃工商局.DOC

药品关键生产设施等条件与现状发生变化审查备案申请表 填表日期： 年 月 日 申请企业名称 生产范围 许可证证号 邮编 法定代表人 联系人 联系电话 变更情况 变更事项 变更前情况 变更后情况 是否确认/验证 仓库 地址 面积 类型 关键生产设备 设备名称 规格型号 厂牌 数量 检验设备 设备名称 规格型号 厂牌 数量 其他 市州食品药品监督管理局初审意见 科室意见： 签名： 年 月 日 市州局意见： 签名： 年 月 日 （盖章） 甘肃省食品药品监督管理局审查意见 政务受理 部门意见 经办人： 年 月 日 处室意见 经办人： 年 月 日 复核人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 主管局领导意见 （盖章） 年 月 日 备注