慢性病的社区规范化管理ppt课件.ppt

糖尿病的随访与管理 血糖控制良好（随访频率：1次/3个月） 1.血糖监测； 2.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况； 3.提出运动和合理营养的建议； 4.建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 每1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 5.指导患者掌握足部自我护理的方法； 6.如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。 糖尿病的随访与指导 血糖控制不佳（随访频率：1次/1个月） 1.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案； 2.血糖监测； 3.每3个月检测糖化血红蛋白（HbA1C）， 1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查； 4.提出运动和合理营养的建议； 5.指导患者掌握足部自我护理的方法； 6.建议患者如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。 案 例 1 男性，56岁，母亲有糖尿病史。本人无“三多一少”症状，体型偏胖。查体：身高170cm 体重78kg, 空腹血糖6.4mmol/L，复查OGTT 服糖后2小时血糖10.1 mmol/L。主动前来询问应如何预防糖尿病。 案 例1 评估与指导 血糖水平 危险因素 分层 管理强度 mmol/L ____________________________________________________________________ OGTT 空腹血糖6.4 服糖后2小时血糖10.1 _____________________________________________________________ 个体干预指导 随诊间期 _______________________________________________ 案 例 2 女性，63岁，身高162cm，体重70kg，喜爱运动. 2型糖尿病10年，口服糖适平治疗及配合运动饮食控制，病情基本稳定. 每月到社区站复查一次,空腹血糖波动在6.0～ 7 mmol/L , 血压维持在125/85 ～ 130/85mmHg ,本次复查 TC4.5 mmol/L LDL-C2.8mmol/L. 案 例 2 评估与指导 血糖水平 血压 血脂 危险因素 分层 管理强度 mmol/L mmHg mmol/L ___________________________________________ 6.0～ 7 125/85 TC 4.5 ～ 130/85 LDL-C 2.8 ___________________________________________ 个体干预指导 随诊间期 ______________________________________________________ 案 例 3 男性 68岁 喜吃,不爱运动.BMI=23,腰围92cm 2型糖尿病15年.一年来空腹血糖波动在7.2～7.5mmol/L ，血压正常，一直服用糖适平治疗.一周前查糖化血红蛋白为9.4%。今日突然感觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。 案 例 3 评估与指导 血糖水平 糖化血红蛋白 血压 危险因素 分层 管理强度 mmol/L ％ mmHg ———————————————————————————————————————— 7.2～7.5 9.4 正常 ———————————————————————————————————————— 个体干预指导 随诊间期 ———————————————————————————————————————— 定期管理评估 群体 患病总人数＝原登记患病人数＋本年度新登记病人数 糖尿病管理覆盖率： 登记管理患者数/ 15岁以上居民数×7.7％ × 100％ 规范管理人数（常规管理 、强化管理） 血糖控制率＝ （血糖控制理想数＋良好数）/规范管理数× 100％ 管理失访（搬迁、死亡、其他） 定期管理评估 个体 血糖