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妊娠期尿路结石 医专第二附属医院泌尿外科 　　　　　　　　牛忠涛 定义 妊娠期尿路结石：妊娠开始至分娩结束期间母体形成泌尿系结石或妊娠前结石存在的状态延续至妊娠期。 妊娠期间发生尿路结石有一定的危险性，如肾绞痛、感染及梗阻均与早产、流产有关，对母亲与胎儿不利。 考虑到妊娠期间的特殊性，其诊断与治疗也较为棘手。 作为泌尿外科医生，有必要了解一下妊娠期尿路结石的诊治方法。 流行病学： 孕妇发病率： 1∕1500―1 ∕2500 —— 与非妊娠妇女尿石症发病率相似。 经产妇的危险度是初产妇的4倍，90%左右的新生结石发生于妊娠的第二或第三孕期（即妊娠第3-6个月或6-9个月），极少发生在孕期3个月内。 妊娠期输尿管结石发生率是肾结石的两倍.磷酸钙结石约74%，草酸钙结石26%。 孕期解剖及生理改变 1、在骨盆上缘水平，增大的子宫及卵巢静脉丛压迫输尿管，降低了通畅性。 2、妊娠期孕激素水平上升，肾盂及输尿管平滑肌扩张且蠕动减少，尿液易淤滞。 3、妊娠期母体心输出量增加，使GFR及肾血浆流量上升，尿中钙盐、钾盐、尿酸等浓度升高。同时枸橼酸盐、镁盐、糖蛋白的尿中浓度也升高。 4、妊娠期尿内粘蛋白排出增多，胶体保护作用强，晶体可维持过饱和状态而不沉淀析出 症状： 1、肾绞痛是孕妇常见疼痛症状，但许多症状和体征容易被妊娠子宫所掩盖，且随着孕期的发展，疼痛的感觉和定位也会随之改变。 有报道称，有28%的输尿管末端结石患者被误诊为阑尾炎、憩室炎或胎盘分离。 症状： 2、血尿 多数患者会伴随有肉眼血尿或镜下血尿。 尽管正常妊娠偶尔也可出现血尿，但结石患者出现无痛性血尿很少见。 症状： 3、泌尿系感染 应留取尿样行细菌培养，如孕妇持续存在泌尿系感染或分解尿素微生物感染，应考虑泌尿系结石的诊断。 症状 4、其他尿石症症状：刺激性排尿症状、恶心呕吐、寒战高热等。 辅助检查 1、泌尿系结石孕妇进行Ｘ线评估时应考虑到放射线对胎儿的影响。 放射线对胎儿的主要影响有畸形发生、致癌作用和诱突变作用。 妊娠期最初三个月是胎儿器官形成和细胞分化期，胚胎对放射线极为敏感。 辅助检查： 2、对可疑尿路结石的孕妇，Ｂ超检查作为初始评估的标准检查。 但Ｂ超不能适当地显示输尿管结石，也不能区分结石引起的输尿管扩张或妊娠引起的输尿管扩张，有报道称超声诊断结石的敏感性为34%，特异性为86%。 彩色多普勒能发现尿液呈弹射状自输尿管排入膀胱。有报道称可疑梗阻侧尿液弹射状输送方式消失，诊断梗阻的敏感性为100%，特异性为91%。 若常规超声不能发现梗阻性结石，经阴道超声能更好的显示远端输尿管。 辅助检查 3、其他检查：如静脉肾盂造影、核素扫描、核磁共振等。 注意排入膀胱内的同位素可对胎儿有很大影响，因此接受此项检查的孕妇应多饮水、频繁排尿，以降低这种影响。 结石在ＭＲＩ检查中表现为一种高信号尿液中的充盈缺损。 孕期患者避免ＣＴ检查，因为该检查的放射线量太大。 治疗： 1、50%-80%孕期有症状结石患者通过水化、止痛等保守治疗后结石能自行排出。 有报道称黄体酮既可止痛、又能保胎。 2、约1/3患者需要干预治疗，通常为止痛药不能缓解疼痛或持续存在梗阻或泌尿系感染者。 选择干预治疗，一些学者提倡采用暂时性治疗措施，如留置输尿管支架管或经皮肾造瘘等，以缓解症状和梗阻直至患者分娩。 体内支架管内外表面结石沉积及阻塞管腔在孕期时有发生，因此需要频繁更换，建议6-8周更换支架管一次。 3、输尿管镜技术及体内碎石技术，应用目前的硬性或软性输尿管镜，可在微麻醉下进行碎石治疗。 多数输尿管结石通过异物钳或套石篮可将结石完整取出。 如果需要碎石，钬激光或气压弹道碎石较为安全。 应避免使用超声碎石，因为高调的噪声可能损伤胎儿的听力。 ESWL和PCNL应为治疗妊娠结石的禁忌。 结论：