先天性心脏病合并肺动脉高压ppt课件.pptVIP

PDE-5抑制剂 磷酸二酯酶-5（PDE-5）是在阴茎海绵状体以及肺血管、气管、内脏平滑肌和血小板内分布广泛的PDE同工酶 PDE-5抑制剂sildenafil（西地那非，万艾可）通过抑制PDE-5，增加cGMP浓度，扩张肺血管 目前口服sildenafil主要作为行心内畸形矫治术后仍存在PAH患者在停用iNO等药物后的继续治疗，以避免肺动脉压力反弹 FDA已经批准sildenafil用于临床治疗PAH（SUPER-1试验正在进行中）；我国尚未批准该适应症 sildenafil的临床证据 Nemoto等：1例5m的完全性房室间隔缺损修补术后PAH的患儿，在加用sildenafil治疗后，肺动脉压力有明显的下降，未发生副作用，并安全停用iNO和硝酸甘油 Johnson等：在使用sildenafil后可平稳停用epoprostenol ，并保持了较好的临床改善，未发生与改变用药相关的不良后果 Lim等：3例巨大房间隔缺损引起的重度PAH成人患者口服sildenafil后，2例患者肺动脉压力下降，其中1例患者在治疗8个月后肺血管阻力指数(PVRI)由7.58wood·m-2降至3.8 wood·m-2，并准备接受手术治疗 Ghofrani等：iloprost应用效果不佳的患者，长期应用sildenafil可以提高运动耐力和改善肺血流动力学 内皮素受体拮抗剂 bosentan（波生坦）是非选择性内皮素受体拮抗剂，作用于内皮素受体A和B，可减低肺小动脉平滑肌的收缩，降低肺血管阻力 2007年BREATHE-5（多中心、RCT）：54例艾森曼格综合征患者随机2：1分别接受安慰剂和bosentan治疗16周后，治疗组mPAP比安慰剂组低5.5mmHg，PVR比安慰剂组低472.0 dyne·s／cm5 然而有研究显示在先心病PAH患者继续服用bosentan的第二年，客观的运动指标有回落到基线水平的倾向；同样的结果在Van Loon等对先心病PAH的研究中也能看到，该研究在4个月随访时发现成人组和儿童组的心功能分级和6MWT距离均明显改善，并持续至1年，而后观察指标有下降趋势 副作用：最主要的是与剂量相关的肝功能损害 药物的联合应用 临床研究表明：多药联合应用可产生更大的降低肺循环压力和阻力的效应，相对减低单药应用剂量，减少副作用，并有效改善单药治疗无效或恶化的PAH患者的病情 前列环素类药物与sildenafil和/或bosentan联合治疗可进一步改善重度PAH患者血流动力学和活动耐量 选用吸入iloprost 、口服bosentan、sildenafil中2种或3者联合用药治疗，可改善一种药物治疗无效的PAH心功能及活动耐量 目前，尚无证据证实iNO和前列环素类药物联合应用有协同作用 介入治疗：一种有益的尝试 导入封堵器，用其 封闭缺口 观察15～30min PAP下降或不上升， ABP稳定， 心律规整 混合型ASD； VSD﹥2.5cm； PDA﹥2.2cm PAP上升， ABP不稳定， 心律失常 立即释放封堵器 行心内畸形矫治术 放弃封堵或手术， 内科保守治疗 基因治疗：方兴未艾 一氧化氮合酶(NOS)的基因转移 前列环素合酶(PGIS)的基因转移 血管内皮生长因子(VEGF)的基因转移 降钙素基因相关肽(CGRP)的基因转移 电压门控钾通道(Kv)的基因转移 丝氨酸弹性蛋白酶抑制剂Elafin的基因转移 谢 谢 先天性心脏病合并肺动脉高压 ——State of the ART 上海交通大学医学院附属仁济医院 心胸外科 谢波 肺和心脏 ——唇齿相依，血脉相连 肺动脉高压的概念 诊断标准：海平面，右心导管检测 静息状态下，mPAP＞20mmHg， 或者，运动状态下，mPAP ＞ 30mmHg PAWP＜15mmHg PH的实质是肺血管阻力(PVR)的增加 肺动脉压力只是表现形式，PAP=PVR×CO 患者的症状和预后取决于PVR对右心功能和心排量的影响 肺动脉高压新的分类(2008) ——对疾病认识的不断深入 先天性心脏病合并肺动脉高压 发病机制 临床分级 诊断 治疗进展 外科治疗 药物治疗 介入治疗 基因治疗 发病机制 左向右分流型先心病，右心输出量增加→肺动脉被动扩张→神经体液调节机制→肺动脉被动收缩→肺动脉压力升高→ → →动力性肺高压 肺血流增加→弹性蛋白酶活性增高→平滑肌细胞肥厚、结构组织蛋白合成增加→肺血管重建→ → →阻力性肺高压 血管内皮细胞增生及功能失调——肺血管重建、动力性向阻力性转变的重要机制 血管内皮细胞功能失调 原因： 血流切应力作用 骨形态蛋白受体(BMPR)基因的变异导致肺泡BMPR基因表达的密度减