医院安全文化ppt课件.ppt

谢 谢 大 家 3、识别缺陷 意外事件报告 重大意外事件 员工调查 下 个 患 者 将会怎样被伤害？ 什么是缺陷？－－任何伤害或将会伤害患者的事？ 每三个月从一项缺陷中学习、总结 发 生 了 何 事？ 为 何 发 生 ？ 怎 样 减 少 风 险？ 怎样知道这样是有效的？ 我 们 的 口 号： 尊 重 临 床 一 线 人 员 的 智 慧 个案研究 － 预防导管相关性血流感染 导管相关性血流感染 是中心静脉置管最常见的并发症。 美国的全国医疗卫生安全网2006年 的统计数据显示,在血液 透析患者中, 77%的感染来源于中心静脉相关性的血流感染。 做 得 怎 样？ 我洗手的情况 85％ 同事洗手的情况 51％ 但是检查的人员看见只有 28％ 1. 正确识别病人 在给药、输血或血制品、采集血标本及其他标本，或施行其他 诊疗措施时，应至少使用2种识别方法来确认病人（不得以病房号 或床号作为病人识别依据）。 2. 促进有效沟通 接到口头医嘱或电话医嘱时，或接到“危急值”检查结果时，接 受者要复述全部医嘱内容或检查结果并得到确认，方能执行医嘱或 进一步报告检查结果。 《2010年 国际病人安全目标》 3. 提高高危药物使用的安全性 病人护理单元不得存放高浓度的电解质溶液，至少包括氯化钾、 磷酸钾及0.9%氯化钠。 4. 确保手术病人、手术部位及手术操作正确 术前再次确认手术病人、手术部位及手术方法；再次确认手术所需器械和设备准确无误及功能良好；用可靠标记方法精确标记手术部位，并告知病人。 5. 减少医源性感染的风险 严格遵守现行且获公认的手卫生指南。 6. 减少由于跌倒所致的病人伤害 经常性评价病人跌倒的可能性，包括药物因素等，并采取 有效措施降低或消除导致病人跌倒的任何危险因素。 《2010年美国病人安全目标》 1.准确识别病人身份 2.建立与完善医务人员之间的有效沟通 （重要检查结果及时通知相应医护人员） 3.提高用药安全性 （及时标记所有没有标记的药物：注射器、药杯） 4.降低医源性感染的风险 5.确保病人连续治疗过程中的正确用药 6.确定病人的安全风险（哪位病人最有可能自杀） 建 设 病 人 安 全 文 化 什么是文化? 文化就像是风，你能感觉到，但你看不见。 案 例1 2001年一位儿童因烧伤来到霍普金斯大学的医院，在ICU成功救治后被转到了儿科的普通病房。但却因感染造成了院内的死亡。我们应该自问：怎么可能会在最好的医院却造成了病人的死亡？ 我们意识到应在医院文化上做更大的改进，是这个 孩子和他的父母促使我们开始了安全文化创建之旅。 我们还应熟知的概念 1、公平和公正 2、差错报告－员工向管理者报告 3、心理安全 4、公开－把差错向病人公开并道歉 设计安全 选择安全 心理安全 心理安全是指人们相信说出自己的思想、问题、顾虑或差错，不会受到责备和羞辱。 对一个组织来说，心理安全 是非常关键和重要的！ 安全文化是什么？ ·相信伤害是可以避免的； ·在有所担忧时，能够畅所欲言； · 在他人有所担忧时，有责任去倾听他人的顾虑； ·识别个人和医院存在的危害性； ·有责任结成团队，相互协作； · 应用系统方法分析事件，而不是责备个人； · 为系统改进负责； 一项调查结果显示－－ 对团队工作的认识不一致 好的团队工作意味着 问问我的意见 护士 好的团队工作意味着 护士按照我说的执行 医生 病人安全文化 为医疗机构为实现病人安全而形成的员工的共同态度、信念、价值观及行为方式。 安全文化是组织文化的一个方面 病人安全文化是医院文化的重要分支 病人安全文化 = 医院安全文化 等级森严 团队意识淡薄 认为人不应犯错 不愿求助于别人 犯错难为情 犯错者受处罚 病人安全文化是对医院传统文化的革新 安全文化的核心思想： · 领导的决心； · 安全是团体的目标； · 清楚的确定期望值； · 认识到人类的局限性会导致错误的发生； · 促进团队的