重症创伤及进展ppt课件.ppt

损伤控制 严重创伤休克患者的致死三联症： 代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍 大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。 正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。 三者互为因果 低温 代谢性 酸中毒 凝血 障碍 恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 损伤控制 1993美国明确提出腹部创伤患者损伤控制操作规范 。 定义：允许性低血压，预防和治疗低体温，酸中毒的期待疗法，迅速的凝血复苏，对严重创伤性休克患者复苏有着指导意义。 损伤控制 基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏以逆转死亡。 适应症：1凝血障碍不能止血 2手术操作不能到达的静脉损伤 3对复苏反应不佳的长时间手术患者 4有必须处理的腹部以外危及生命的损伤 5腹腔内容物需再检查者 6因器官水肿不能关闭腹部筋膜者 7ISS35分，低血压、低温、凝血功能障碍、 酸中毒 损伤控制 三个阶段： 1、初始简化手术控制出血和污染 2、入ICU进行复苏 3、再进手术室对所有损伤实施确定性 手术 损伤控制性复苏 1.允许性低血压 2.止血性复苏和输血策略 3.损伤控制外科 损伤控制性复苏 焦点 致死性三联征和创伤性凝血病的早期存在 目标 控制由凝血病引起的失血： 包括晶体液限量、多用血制品、纠正 酸中毒、防止低体温 损伤控制性复苏举措 推荐： 早期采用措施减少热量丢失，对低体温患者进行复温以维持正常体温。 对于合并颅脑损伤的患者，一旦其他部位的出血得到控制建议采用33-35度的低温治疗并维持48小时。 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013） 损伤控制性复苏举措 酸中毒的处理： 碳酸氢钠可以降低钙离子的浓度不利于凝血及心脏收缩 输入碳酸氢钠可以产出二氧化碳增加呼吸负荷 损伤控制性复苏举措 注意体温监测 控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品应加温 损伤控制性复苏举措 允许性低血压 对于合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏 对于合并严重颅脑损伤CCS8的失血性休克患者应维持MAP80mmHg,一般患者应维持在80-90mmHg 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013） 损伤控制性复苏核心 伤后早期凝血功能障碍是其机制核心 强调早期、积极、迅速纠正伤后患者的凝血功能障碍 强调以血液制品而非晶体液进行复苏 损伤控制性复苏核心机制 危重创伤患者术后的凝血功能障碍： 极早期已存在，发生率高达20%-30% GCS6分的颅脑外伤患者70%存在凝血功能障碍 凝血功能障碍与50%左右的失血性创伤患者的死亡有关同时它也是预测创伤预后的准确指标之一 对其进行干预和纠正可显著改善患者预后 创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma) 亦称为“非外科性出血”或“微血管出血” 是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症 获得性 凝血病 创伤性凝血病分类 功能性凝血病 稀释性凝血病 消耗性凝血病 酸中毒 血小板凝血 因子缺失 创伤性凝血病已知的发病机制 创伤性出血 大量输液 低体温 稀释性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病 持续处于 凝血状态 活性降低 血小板凝血因子 功能酶活性降低 出血加上 纤溶抑制 血小板和凝血 因子严重消耗 低凝状态 获得性凝血病 凝血复苏 1.早期启