急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展ppt课件.ppt

肺动脉栓塞-抗凝治疗 目标APTT延长至正常1.5~2.0倍 至少应该持续5d,若连续2 d INR在2~3则应停用抗凝剂 低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者 选择性Ⅹa因子抑制剂-磺达肝癸钠 普通肝素 Vit K受体拮抗剂-华法令 肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗 一过性因素所致的PE：VKA 治疗3个月 特发性PE：VKA治疗至少3个月 复发性PE：长期服用VKA 静脉滤网植入术：不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用 需要警惕的致胸痛疾病 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄-不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免 张力性气胸-肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键 总结 急诊就诊胸痛患者常见高危疾病 猝死风险较大，要有充分准备 广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊 危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环 急性主动脉综合征 急诊胸痛诊治分论 急性主动脉综合征-分类 主动脉瘤 真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构 假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块 主动脉夹层 内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡 主动脉夹层-分型 DeBakey Ⅰ型 DeBakey Ⅱ型 DeBakey Ⅲ型 Stanford A型 Stanford B型 急性主动脉综合征-病因 主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒… 自身免疫性疾病-SLE、白塞病… 外伤性因素-外伤、心导管手术 主动脉夹层-病理改变 急性主动脉综合征-病理生理 基本病因→长期高血压冲击→囊性扩张形成动脉瘤 基本病因→长期高血压冲击→内膜撕裂形成假腔→主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状/波及冠脉导致冠心病样症状/波及头颈动脉、髂动脉导致双侧肢体血压不一 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔 急性主动脉综合征-临床症状 主动脉瘤 侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死 主动脉夹层 内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压 双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 急性主动脉综合征-辅助检查 X线检查 心电图 超声检查 超高速CT及MRI检查 血管造影 主动脉夹层-辅助检查 主动脉溃疡-辅助检查 急性主动脉综合征-指南及流程推荐 2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断和治疗指南 诊断流程 治疗疗程 TAD/AoD诊断流程-认知 评估及认知具有TAD/AoD风险的患者 合并胸痛或腹痛症状 晕厥发作 灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血 TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估 集中进行床旁检查前风险评估 高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史 高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛 高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态 有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危 TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估 低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD 中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD 高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR） 如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程 不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学 TAD/AoD治疗流程-启动 确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊 双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息 非休克状态 控制心率：静脉用β受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率＜60次/分 镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失 如经镇痛等处理后收缩压仍＞120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求＜120mmHg 休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术 TAD/AoD治疗流程-手术 可选外科手术或介入治疗手段 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理 积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 手术处理-存在