一例心脏术后患者的管理ppt课件.ppt

* 纵膈增宽也许意味着未引流出的血凝块积聚在心包腔可能导致心脏压塞。由于照相条件不同，术前、术后胸片会对我们产生误导。应密切观察任何术前即刻仰卧位胸片和随后的胸片的变化。 * * 当血流动力学不稳定并伴有充盈压升高的时候（尤其是病人有明显的出血，或明显的出血突然终止），应考虑到心脏压塞的存在。发生下列征象时，应考虑心脏压塞的诊断。 心脏压塞的诊断有时候是非常困难的。低血压、心动过速、充盈压升高伴有中等量出血等，在心功能处于边缘状态的病人也不少见。如果在补充血容量和强心药物支持下，血流动力学仍不稳定的话，则需要考虑心脏压塞的存在。如果时间允许，应该行超声心动图检查，以鉴别是心室功能不全还是心脏压塞。由于不能获得满意的探测窗口，而无法发现有意义的征象。因此，当出现歧义的时候，应该行经食道超声检查，以明确诊断。左右心室舒张期塌陷是心脏压塞的最可靠征象。 * 异物表面接触，血小板粘附聚集。鼓泡式氧合器（一种体外循环下进行心脏外科手术的医疗器械）的使用，使血和气直接接触，更易使血小板活化。 心内负压吸引的剪切应力使血小板产生聚集、释放反应。 肝素、鱼精蛋白及其形成的复合物，激活补体，蛋白酶等，这些生物活性物质进一步激活血小板 低温也影响血小板功能。 围术期出血量增加的高危因素：术前贫血 术前服用抗血小板或抗栓药物 二次手术或复杂手术 急诊手术 存在非心脏性的并发疾病 * 一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测（特别是）术中能简化凝血功能障碍的诊断T，并指导成分输血。EG能从一份血样完整的监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。结果不受肝素类物质的影响。 常规实验室检查凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间（PTT）或D-Dimer等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分。即内或外源性凝血旁路这部分，或纤维蛋白溶解部分的情况，是凝血全过程片段地、部分地描计。结果常常受肝素类物质的影响。 是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。1948年由德国人harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血，并取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。95-96年开始在心脏外科中应用。 APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况； PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等； Fib：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化； TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。 * Haemoscope Sales Presentation * * TEG系统反应整个的凝血过程 血块发展的连续监测，产生与每个阶段相关的参数。 在TEG完整图形中，我们可以了解以下的方面以及他们之间的相互作用结果。 通过测量各阶段的凝血情况可以分析出凝血系统是否平衡。这个检测反应了 ?凝血因子活性 ?纤维蛋白原水平 ?血小板聚集功能 ?纤维蛋白溶解情况 * Haemoscope Sales Presentation * * APTT:（内源性凝血旁路）: 敏感范围为0.1-1.0U/ml 缺点：受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高） ACT: 激活凝血时间(内源性凝血系统 )特点：使用全血，方法比APTT简化。 有床旁仪器，方便、快速。 缺点：在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 。ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差 使用TEG监测肝素，其参考值普通杯R值应为肝素杯R值得1-2倍。当R值20min时，说明肝素过量。 对于手术病人，如果普通杯比肝素酶杯的R值长，而病人在出血或渗出量大，表示出血受肝素的影响，此时应用鱼精蛋白中和。 TEG可以检测极低浓度0.005个国际单位的肝素、低分子肝素和类肝素物质。 使用TEG检测肝素可了解是否有肝素存在、使用肝素是否起效、是否有出血等情况，且TEG有对点监测功能。 正常生理条件下，中心静脉压很低，在静坐时甚至