脓毒症诊治ppt课件.ppt

血糖 连续2次血糖180 ms／dl时开始应用胰岛素，血糖目标水平≤180 ms／dl，而非≤110 ms／dl(1A)； 接受胰岛素控制血糖的患者需每1—2小时监测血糖，血糖水平和胰岛素输注速度相对稳定后可每4小时监测血糖(1C)； 谨慎解读床旁检测的毛细血管血糖结果，此法不能精确估计动脉血或血浆葡萄糖水平(未分级)； 肾脏替代治疗、碳酸氢钠 持续肾脏替代治疗或间断血液透析均可用于严重脓毒症和急性肾衰患者（AKI），两种方法的患者短期生存率相似(2B)； 血流动力学不稳定、有AKI表现的脓毒症患者建议使用持续肾脏替代治疗、而非间断透析以便液体平衡管理(2D)； 对灌注不足导致的pH值≥7．15的乳酸酸血症，不推荐以改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠(2B)； 深静脉血栓的预防 药物预防： 推荐重度脓毒症患者每天应用 (1B)； 可每日皮下注射低分子肝素(LMWH) ； 肌酐清除率30ml／min，推荐应用达肝素(1A)或其他经肾脏代谢 程度低的LMWH(2C)或普通肝素(1A)； 有肝素禁忌症(如血小板减少、严重凝血病、活动性出血、近期颅 内出血等) 患者不推荐药物预防(1B)； 建议重度脓毒症病人采取药物和间歇充气加压袋联合预防(2C)； 药物预防禁忌如无相关禁忌症则建议应用机械性预防措施，如分级加压弹性长袜或间歇性加压装置(2C)；风险降低后建议开始药物预防(2C)； 应激性溃疡的预防 存在出血危险因素的严重脓毒症／脓毒症休克患者推荐使用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻滞剂(H2RA)预防应激性溃疡(1B)； 预防应激性溃疡首选PPI而非H2RA(2D)； 无出血危险因素的患者可以不采取预防用药(2B)； 营养 诊断严重脓毒症或脓毒症休克后48 h内，如果可耐受，可行口服或肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉应用葡萄糖(2C)； 第1周内避免强制性供给全热量，而要采取低热量喂养(如每日500 kca1)，耐受后逐渐加量(2B)； 诊断严重脓毒症或脓毒症休克7 d内可应用静脉葡萄糖和肠内营养，而不是完全肠外营养或肠外肠内联合喂养(2B)； 严重脓毒症患者营养支持无需补充特殊免疫调节物质(2C) (如精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸) ； 其他 严重脓毒症患者不建议静脉应用硒治疗(2C)； 剔除关于活化蛋白C的建议，药品已不能获得。 集束化治疗 早期目标性血流动力学支持治疗是严重脓毒症及脓毒性休克治疗的关键内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，即集束化治疗。 将指南的重要治疗措施组合，形成一个套餐，有助于指南的实施。 集束化治疗 新的脓毒症指南结合2012年第三阶段指南修订的结果，取出原来的管理BUNDLE，复苏BUNDLE被分为两部分。 （1）3小时BUNDLE 1）测定血乳酸。 2）应用抗微生物制剂前获得培养标本。 3）广谱抗微生物制剂应用。 4）在低血压和（或）血乳酸＞4mmol/L时，给予30ml/kg晶体液。 集束化治疗 （2）6小时BUNDLE 1）初始液体复苏后仍存在低血压患者使用血管活性药物维持MAP ≥65mmHg。 2）液体复苏后仍持续低血压者，或初始血乳酸＞4mmol/L者：测量CVP、ScvO2（目标CVP ≥ 8mmHg， ScvO2 ≥ 70%，血乳酸正常）。 3）初始复苏时血乳酸增高者复查血乳酸。 集束化治疗 四、脓毒症的预防和治疗 监测 液体复苏 控制感染 血管活性药物和正性肌力药物 皮质激素 免疫治疗的前景 集速化治疗 CVP和PAWP分别反应右 心室舒张末压和左心室舒张末压，均是反应前负荷的压力指标。 CVP8-12mmHg、AWP12- 15mmHg常作为脓毒性休克的治疗目标。 1、CVP和肺动脉楔压（PAWP） （一）监测 （一）监测 2、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和SvO2 ScvO2是早期液体复苏重要的监测指标之一，SvO2反应组织器官摄取氧的状态，能较早的反应病情变化。 一般情况下SvO2的范围在60-80%，在严重脓毒症和脓毒性休克患者，SvO270%提示病死率显著增加。 3、血乳酸 研究表明血乳酸持续升高和APACHEII评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸4mmol/L时，病死率高达80%，乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。 但仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织的氧合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明显升高。动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值。 （一）监测 （一）监测 4、组织氧代谢 胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，H+释放增加与CO2聚积。消化道粘膜pH值（pHi）是目前反应胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。 舌下PCO2与pHi存在很好的相关性，并且可以在床旁直接