2018年抗菌药物处方权培训医学课件.ppt

正确的疗程： 抗菌药物治疗需要足够疗程，否则可能在感染后2-4周引起风湿热、肾小球肾炎等非化脓性并发症。 通常为病毒，一般无抗生素使用指征，止咳药+吸入支气管扩张剂、雾化等对症治疗。少部分为肺炎支原体，肺炎衣原体，以下患者可予以抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者，心力衰竭，胰岛素依赖性糖尿病患者，严重神经系统疾病患者。有使用抗菌药物指征的首选大环内酯类如阿奇霉素或喹诺酮类。 病毒占20%-50%，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。抗菌药物使用存在争议，有使用指征可选阿莫西林、阿奇霉素、口服头孢菌素，不能耐受或过敏可选喹诺酮类。 应根据病原谱评估致病菌 急性气管- 支气管炎 慢支急性发作 根据特定病原体评估 耐药性 根据CAP指南评估 感染严重程度 根据CAP指南评估 某些特定状态下易感染的病原体 根据CAP指南评估不同人群常见病原体 CAP经验治疗中的评估 评估  头孢唑啉主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），如甲氧西林敏感金葡、溶血性链球菌和青霉素敏感肺链；仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，如流感嗜血杆菌（包括产青霉素酶的）、不产ESBL的变形杆菌和大肠杆菌等；常用于预防手术后切口感染（因手术切口感染预防的主要目标菌为金黄色葡萄球菌）。众多权威指南推荐用于大多数Ⅰ类切口手术的首选药物。 第一代头孢菌素共同特点： 均具有不同程度肾毒性；对?-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液） 头孢替唑 第一代头孢菌素 本品体外抗菌作用与头孢唑啉相仿。为限制使用级 头孢呋辛对革兰阳性球菌的活性比第一代略差，部分革兰阴性杆菌具抗菌活性如敏感的大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌有效。 众多权威指南推荐用于大多数Ⅰ类、Ⅱ类切口手术常用药物。 头孢呋辛酯抗菌活性低，释放出头孢呋辛发挥抗菌作用，空服口服生物利用度仅36%。口服只用于轻症感染及序贯治疗。 头孢克洛口服生物利用度高达93%，在中耳脓液中可达足够浓度，唾液和泪液中浓度高。 头孢替安口服生物利用度45%，对革兰阳性球菌的活性与头孢唑啉相似，对流感嗜血杆菌、大肠、肺克等阴性菌活性明显强于克洛。 第二代头孢菌素 对绿脓都无活性。肾毒性相比第一代降低。 头孢丙烯口服生物利用度高达95%，抗菌活性与头孢克洛相仿。 第三代头孢菌素 适用于敏感肠杆菌科细菌等阴性杆菌所致严重感染，治疗腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药物如甲硝唑合用。口服主要治疗敏感菌所致轻中度感染或者序贯治疗，口服品种对铜绿等非发酵菌无效 静脉品种 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮舒巴坦 头孢地嗪钠 口服品种 头孢克肟 头孢他美酯 头孢地尼 头孢他啶和头孢哌酮舒巴坦 不适用于社区获得性肺炎（除主要目标菌为铜绿）。 头孢哌酮戒酒硫反应突出，对凝血因子有破坏作用。 第三代头孢菌素 优势在于铜绿、鲍曼不动。 头孢地嗪具独特的免疫调节作用，尤适用于老年人、糖尿病患者或慢性尿毒症等免疫缺陷患者感染的治疗。组织浓度低，蛋白结合率高，90%左右48小时内以原型从尿中排出。单纯性下尿路感染单剂1~2g 给药即可。 第三代头孢菌素 头孢克肟青霉素敏感肺链有效，金葡、表葡耐药，大肠、肺克、变形杆菌 粘滞沙雷菌高度活性。单纯性下尿路感染200mg单剂。 头孢他美酯对急性中耳炎、扁桃体炎、肺炎、尿路感染及淋病效果好。 头孢地尼对葡萄球菌属的抗菌活性在三代头孢菌素中最强。对金葡、肺链、化脓性链球菌等阳性球菌抗菌活性优于其他三代头孢，亦优于二代头孢克洛。 乳汁中不能检出本品。（《实用抗感染治疗学》第二版） 常用者为头孢吡肟和头孢噻利 头孢噻利对肠杆菌科细菌作用是头孢吡肟的2-8倍，是头孢他啶的4-16倍。耐头孢他啶的肺克对头孢噻利仍可高度敏感；对铜绿假单胞菌有较高活性；阳性球菌亦对其高度敏感；对甲氧西林耐药金葡菌具有一定抗菌活性。 对AmpC酶稳定，可用于对三代耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等。 亦可用于中性粒细胞减少所致难治性感染。 第四代头孢菌素 产ESBLs 与 AmpC 酶细菌的比较 常见于大肠、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌 酶抑制剂部分有效 头酶素类常有效 碳青酶烯类最有效 三、四代头孢不作为治疗选择 常见于肠杆菌属（阴沟肠、产气肠）粘滞沙雷、假单胞菌、吲哚阳性变形 枸橼酸菌属 酶抑制剂、头酶素类无效 碳青酶烯类最有效 四代头孢有效 产ESBLs细菌 AmpC 酶细菌 单环 ?-内酰胺类 氨曲南 窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌 耐酶、低毒、入CSF 与青、头孢无交叉过敏，不必皮试 作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染 对青、头孢过敏者G－菌感染