门诊病历管理存在的问题及对策范可摘要门诊病历在医疗活动、科学.docVIP

门诊病历管理存在的问题及对策 范 可 摘要：门诊病历在医疗活动、科学研究中具有非常重要的作用，但是目前并不被重视。大部分医院不进行保存，保存门诊病历的医院在管理上又存在着许多问题。对因此必须重视门诊病历，改革管理方式，发展完善电子病历等等，从而更好的为患者服务，提高医院管理水平。 关键词: 门诊病历；管理；问题；对策 Some problems and countermeasures of management about the case history of Outpatient Department Fan Ke Abstract: The case history of the outpatient department are important part of the curative activity, research and so on, but it is not to regard as important. Most hospitals do not storage it, and these hospitals which storage the case history of Outpatient Department have some problems in management. So, it is important to take account it, change the methods of management, develop the electronic medical record, and so on, to work for the patients better, and improve the level of hospital management. Key words: the case history of the outpatient department; management; problems; countermeasures 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案[1]。一份完善的病历信息可给医生对病人的后续治疗、跟踪、回访及某些数据的统计带来极大的方便，从而保证医生能更准确、更完善地对病人做进一步的治疗。特别是对一些慢性疾病、专科等临床科室来说，病人的历次就诊记录及辅助检查资料是必不可少的。随着医院管理以及医学的发展，病历的作用和价值在原有的基础上有了进一步的扩展，已从过去的被动封闭型转为主动开放型，由单纯的保管性能转化为对病案信息的研究、开发和合理利用，以及资源共享的新阶段 [2]。但是目前门诊病历的作用并没有被很好地发挥出来，这是由于大部分医院对于门诊病历的管理还存在着许多问题。 第一作者：范可 第三军医大学西南医院感染科，重庆400038 电话邮箱：supermarst@163.com 通讯作者：王宇明 医院门诊病历现状 1.1 大部分医院不保存门诊病例 目前大部分医院只重视住院病历的保存，并不保存门诊病例，门诊病历绝大部分由病人自己保管，从而使医院丢失了庞大的信息资源，当进行科学研究时往往就需要组织大量的人力重新进行数据收集、整理，既费钱费力，能找到的信息又不完整，给工作带来很多困难。且不少病人在保管病历的过程中经常出现遗失的现象，医院又没有备份，继而造成这部分信息的丢失。 医生对门诊病历重视不足 由于门诊病人多、看病时间短，现在许多医生越来越忽视对门诊病历的书写， 不少医生为了节省诊疗时间甚至不写病历，特别是现在使用电子病历后，不少医生只按电脑指示选择常规内容，对每个病人的不同情况特别是病史等内容较少填写，导致了门诊医生工作责任心不高，对病人的情况了解不连贯，诊断质量不高。 门诊病历丢失现象严重 在医院病历管理中时常出现“病历丢失”的现象，主要的原因有：（1）病历被患者自己丢失：大多数病人对病历保存意识不够，就诊后常丢失或者扔掉病历；（2）病历管理人员失误丢失；（3）一些医生进行科研时私自将病历取走并未及时归还、将自己的病人病历自己留存过程中丢失。 门诊病历管理方式存在不足 以我科为例，对门诊病历的管理还是采取手工管理纸质病历的方式，病人将病历本存放在病历管理室，来看病的时候先去病历室调取再去就诊。这种管理存在的不足是每天门诊病人数量较多，每一个病人的病历都需要翻找，必定给病人造成等待时间。由于病人看病的等待时间普遍较长，再加上取病历的时间，容易增加病人的不满情绪，这