跟腱末端病的讲解PPT.pptVIP

跟腱末端病 Achilles tendon terminal disease 或 insertional Achilles tendinopathy　 腱病概念 ?跟腱末端病也称为跟腱腱病Achilles Tendinitis 肌腱的过度使用性损伤称为“腱病”，表现为肌腱或肌腱-骨骼连接处的疼痛、压痛，甚至断裂 确切病因不明，大部分研究者认为与肌腱的反复、过度力学荷载、撞击有关 最常见的发病部位是髌腱、跟腱、冈上肌腱、肩袖及肱骨外上髁伸肌总腱止点等 腱病的术语使用混乱，国外文献有多种称呼，如腱炎、腱围炎、腱病、腱退变、末端病或止点腱炎等 病理改变 腱炎其实并没有炎症，而是胶原变性 研究认为腱病是一种创伤或变性，而非炎症，是由于反复的张力荷载引起的腱纤维微撕裂或磨损，继发局部的变性 跟腱血液供应 跟腱的血液供应主要是通过跟腱系膜,在跟腱系膜中包含穿一系列的穿支血管，通过它可以达到跟腱,其他来源的血管包括跟腱肌肉移行处和跟腱-跟骨交界处 灌注实验表明跟腱在跟骨结节以上 2～6cm 范围内血供最差，这是跟腱损伤的好发部位 跟腱腱病分类 止点型跟腱炎 非止点型跟腱炎，一般发生在解剖上的供血缺乏区，距离跟腱与骨连接处 2～6cm 之间 急性、慢性 Haglund综合征 为跟腱止点处变性、跟骨后上突增生以及皮下或跟腱下滑囊炎一组临床征候群 临床表现 运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部疼痛。一般不影响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛，开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，腓肠肌挤压试验(Thompson试验）阳性 Haglund畸形一般多发于年轻人（30岁左右）。表现为跟骨结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状，骨突出部位皮肤和鞋帮磨擦，引起局部皮肤的红肿疼痛 但在很多患者止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在 Haglund病与跟腱末端病是两种不同的病变，但二者亦可同时发生，Haglund病可通过关节镜下治疗打磨骨结节上方异常突起，而跟腱末端病需要对跟腱及其止点进行处理才能完全消除症状。二者同时发生时需要将两处病变同时处理。术前需要明确诊断才可制定正确的手术方案。査体和线片均无法确定跟腱及腱止点病变情况，核磁共振成像检查是鉴别跟腱末端病的关键。 影像学诊断 治疗方法 非手术治疗： 1、局部注射（类固醇注射、生长因子） 2、体外冲击波疗法 3、非甾体类抗炎药 4、制动、冰敷、非甾体类抗炎药、调整鞋子和运动方式 手术治疗 经过至少 6 个月的的正规非手术治疗无效，统计学显示 24~45.5%的患者有手术的必要 类固醇注射 局部注射皮质类固醇是跟腱病变常用的治疗。 然而，慢性跟腱病变炎症的机制目前还不清楚，使用抗炎注射药物是有争议的。 此外，由于跟腱断裂的潜在风险，建议不要注射 避免注射至跟腱内，超声引导下激素注射 生长因子注射 生长因子通过干细胞参与的方式，成纤维细胞增殖，迁移以及协助血管生成等方式参与启动和加快肌腱修复和再生 在跟腱病变引入生长因子最简单可行的方法是通过注射自体血或富含血小板血浆 手术治疗 手术治疗可切除止点部跟腱退变和炎性组织、滑囊及增生的跟骨后上结节 如果跟腱病变范围较大，切除病变组织后，失去跟腱附着，需重建跟腱止点，将跟腱直接缝合于跟骨结节 不能重建止点时，需要行肌腱移位重建跟腱，或异体肌腱重建 跟骨结节切除术 跟骨结节切除术是治疗跟腱末端病的主要手术方法,临床疗效确切。 手术要点一：切除足够大的骨块是手术成功的关键因素。Sammarco和Taylor认为，切除骨块应足够大，大于3 cmx3cmx6 mm，否则效果不好。桂鉴超等经验是⑴通过术中撞击试验来判定，截骨前撞击试验初步估计截骨线的位置，截骨后撞击试验评估截除的骨量是否足够；⑵通过截除的骨量来判定，一般应大于2 cmx2 cmx5 mm大小。将两者结合起来考虑，即能够较准确地估计去除骨量的多少。 跟骨结节切除术 手术要点二：为使跟骨后间隙得到充分减压,术中去除跟骨后上结节骨突的同时,应清理跟骨后炎性的滑膜及跟腱周围炎性组织,去除跟腱前侧及内外侧的异位骨化块。 手术要点三：常规探查跟腱是否存在肌腱炎、跟腱的变性及钙化,如有需清除,必要时在冠状面切除跟腱前侧的1/3。 跟骨结节切除术 跟骨结节切除术常见并发症有切口皮缘坏死、神经损伤、痛性突起复发、跟腱止点撕脱等。预防并发症发生的关键是术中细致操作和适量的骨块切除。 并发症一：切口皮缘坏死。预防的措施是术中切口应偏离跟腱（不要在跟腱表面直接做切口），距跟腱外侧0.5～ 1cm处,