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骨性关节炎的诊治新进展 温州市中西医结合医院骨科 张鸿振 骨性关节炎（osteoarthritis，OA）又称退行性关节炎，是一种慢性、渐进性、退行性关节病变，是中老年人的常见疾病。 其发生率随年龄的增长而升高，据统计我国50岁以上人口发病率为5%，膝关节骨性关节炎的发病率为9.56%；60岁以上人口发病率为20%，膝关节骨性关节炎发病率为78.5%。保守估计，我国不同程度的OA患者至少在3000万以上。 OA是致残的重要原因之一，很多患者后期只能选择关节置换。临床治疗方法很多，但迄今还没有一种治疗方法能有效阻断OA的病理进展过程。因此，目前的治疗目标主要是止痛和改善功能。 概念 骨性关节炎（ OA）又名骨性关节病、增生性关节炎或退行性关节病。是一种本质上非炎性的疾病，以关节软骨损伤及骨增生为特点。 多发生于中年及老年人，以负重关节和多动关节发生率高，如脊柱、髋、膝、指间关节，主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、关节肿大伴活动受限。 据有无局部和全身性致病因素，将骨性关节炎分为原发性和继发性两类。通常所指的骨性关节炎属于原发性这一类。继发性关节炎多有局部外伤、手术、长期慢性关节疾患等病史。 病因病理学 骨性关节炎的特点：一是关节软骨的退行性变。二是关节的原发性增生性改变和由以上原因引起的关节功能改变。平常所说的骨质增生、骨刺是指该病的影像所见，80-90%的 60岁以上的人在X线片上可见骨质增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性关节炎的临床表现。 年龄是发病的重要因素，关节内创伤、炎症、感受寒湿、异常代谢产物沉着、反复出血后大量铁质沉积，以及在关节内注人肾上腺皮质激素等可使关节软骨细胞或基质直接遭到破坏。 某些内分泌异常如糖尿病，关节内外翻畸形，关节结构异常或对线不良，遗传免疫反应，肥胖等也是一个重要因素。 因此骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”，而是复杂的全身性的多方面的原因造成的。 增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑囊、髌下脂肪垫炎症等病理改变是本病的关键，而骨质增生实质是力学平衡失调代偿的表现。 当软组织病变得到适当治疗，失衡得到矫正，疼痛症状即可消失，而增生依然存在。增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。 分类 按病因学分类,ＯＡ可分为原发性(特发性)ＯＡ和继发性ＯＡ。 原发性ＯＡ是指病因不明者,按累及部位又可分为外周小关节ＯＡ、大关节ＯＡ、脊柱 (特别是颈和腰)ＯＡ、小关节(或大关节 )+脊柱ＯＡ,而脊柱ＯＡ又包括骨突关节、椎间盘、脊椎骨刺和韧带钙化等。 继发性ＯＡ又可按病因或相关疾病进行分类。但有时原发性ＯＡ与继发性ＯＡ很难截然区分。 按症状分类,可分为症状性ＯＡ和放射学ＯＡ。同时兼有症状和Ｘ线改变者称为症状性ＯＡ。仅有Ｘ线改变而无关节症状者称无症状性ＯＡ或放射学ＯＡ。 实际上 ,按美国风湿病学会(ＡＲＡ)1986年的定义 :ＯＡ是指关节症状和体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的一组异质性疾病。因此,临床上ＯＡ应该是有症状的。 临床特点 症状 :①疼痛:运动时疼痛主要由机械性或腱、韧带接头处损伤所致;休息时疼痛为炎症所致;夜间痛提示骨内压增高,为病情严重和预后不良指征。 ②僵硬 :为另一主要症状,见于关节不活动之后,但一般持续时间不长。 ③其他症状包括关节肿胀、畸形和关节弹响等。 体征 :关节活动响声 ,骨肥大,不同程度的滑膜炎、滑囊炎可致肿胀、肌无力等。严重病例可见关节功能障碍甚至残废。 诊断要点 骨性关节炎的早期诊断困难。骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨，而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法。 近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔，必要时可行软骨活检。还可用磁共振成像无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜、韧带及骨质改变，在三维影像上显示早期小骨赘。 但这些检查费用高，很难普及，因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合 X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。 常见手、颈、腰椎、膝关节、髋关节各有诊断标准。 1997年提出的骨性关节炎的早期诊断标准如下： 膝ＯＡ临床标准 ①一个月来大多数日子膝痛;②关节活动时响声;③晨僵≤30分钟;④年龄≥ 38岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响 ;⑥膝关节骨性肿胀不伴响。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断ＯＡ。 临床加Ｘ线标准 :①一个月来大多数日子膝痛;②Ｘ线关节边缘骨赘;③ＯＡ性滑液 (透明、粘性,ＷＢＣ 2×106/Ｌ);④不能查滑液 ,年龄≥ 40岁;⑤晨僵≤ 30分钟;⑥关节活动时响声。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断ＯＡ。 手ＯＡ临床标准 ①一个月来大多数日子手疼痛或僵硬;② 10个指关节中硬性组织肿大≥2个;③掌指关节肿胀≤ 2个;④