发现单核细胞表面HLA-DR的表达下降.PPTVIP

概念及流行病学 感染是脑卒中患者最常见的并发症 肺炎、泌尿系感染、导管相关性感染等 发生率约21％－65％[1] 不同于“脑卒中+院内感染” 脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP） —— 2003年Hilker等[2] 脑卒中相关性感染（stroke-associated infection，SAI） ——2006年Vargas等[3] 重症脑卒中患者感染发生率高 NICU和普通病房相比[1] 肺部感染的发生率分别为16%和8% 泌尿系感染的发生率分别为33% 和17% 不同严重程度之间相比[2,3,4] 普通病房中卒中患者肺炎发生率约6.9% NICU中的发生率为约21% 尸检结果发生率约63.4% 重症脑卒中患者感染发生率高 我院NICU的急性卒中病例研究[1] 65%的患者(89/137)出现发热 感染发热的比例为48.9%(67/137) 其中大多数为肺炎或支气管肺炎70.8% 泌尿道感染发热为21.3% 传统观点－注重危险因素 肺炎[1-3] 意识障碍、神经功能缺损的严重程度、高龄、吞咽困难导致的误吸、鼻饲以及原发性疾病如老慢支等 泌尿系感染[1-3] 卧床、导尿、女性 有研究显示[4-6] 并不是所有误吸的病人都发生肺炎 近一半发生肺炎的病人没有发生误吸 各种干预措施 肺炎及泌尿系感染的发生率仍居高不下 免疫抑制概念的提出 早在1974年Howard等[1]就提出脑卒中后机体存在免疫抑制状态是卒中后感染易感性增加的一个原因 脑卒中诱导的免疫抑制综合征（stroke-induced immunodepression syndrome，SIDS）的概念[2] 中枢神经系统损伤诱导的免疫抑制综合征（CNS injury-induced immunodepression syndrome，CIDS）的概念[3] 而且，免疫参数的改变发生在感染之前，因此更可能是感染发生的原因而不是结果 脾脏变化 7.0T micro-MRI 7.0T micro-MRI（3D血管） 病理－脑组织 脾脏变化 病理－脾脏 病理－脾脏 免疫抑制－单核/巨噬细胞 Vogelgesang等[1]发现单核细胞表面HLA-DR的表达下降 脑卒中后恢复期HLA-DR的表达逐渐恢复，但卒中后发生感染的患者则存在延迟恢复。 说明单核细胞表面HLA-DR的表达下降与卒中相关感染的发生密切相关 较公认的脑卒中后免疫抑制主要发生在细胞免疫层面 免疫抑制－单核/巨噬细胞 我们的临床研究[1-4]也显示：脑卒中早期外周免疫状态特别是单核细胞的失活，导致感染的易感性增加 脑卒中后外周血单核细胞计数和HLA-DR表达存在着动态变化 HLA-DR下降的程度与病情严重程度相关 单核细胞计数的增加和HLA-DR表达的下降，增加SAI的易感性 ，对SAI的发生有一定的预测价值 脑卒中组与对照组HLA-DR表达比较 感染组与非感染组HLA-DR表达比较 生存组与死亡组HLA-DR表达比较 HLA-DR表达和NIHSS的相关性 单核细胞计数与HLA-DR表达的相关性 脑卒中后免疫抑制促发感染 CNS和免疫系统的联系 CNS和免疫系统之间存在广泛的双向联系[1,2] ，两大系统之间主要通过下面三个通路相互作用 HPA轴 交感神经－肾上腺髓质系统 副交感神经系统（迷走－胆碱能神经通路） 脑卒中可能破坏植物神经功能调节中枢，通过神经内分泌免疫网络，导致免疫功能失调 ，最终使机体处于免疫抑制状态 神经系统和免疫系统之间相互作用 交感神经－肾上腺髓质系统 卒中后交感神经的过度激活导致持续的儿茶酚胺增高对免疫系统的影响[1,2] ： 循环淋巴细胞数量减少 选择性抑制Th1细胞释放IFN-γ和IL-2 抑制抗原递呈细胞诱导Th1细胞反应的能力 β2肾上腺受体激活阻止幼稚CD4+ T细胞向Th1细胞分化 抑制单核细胞、中性粒细胞细胞、树突状细胞对脂多糖刺激后产生TNF-α、IL-1β和IL-12的能力 抑制NK细胞活性 * 交感神经激活 Chamorro的一项临床研究[1]表明卒中后MN和NMN的升高与卒中后感染高度相关，这表明了交感肾上腺髓质系统与免疫功能的高度相关性 metanephrine (MN)和normetanephrine (NMN)是肾上腺素和去甲肾上腺素经过COMT代谢后的产物，性质稳定，不受体位、药物和肾功能等的影响，可用来间接的反映交感神经的活性 Chamorro A, et al. J Neurol Sci, 2007, 252(1)