透析肾友之心血管疾病.DOC

透析腎友之心血管疾病 李建德醫師 / 高雄長庚醫院腎臟科 因國人的飲食習慣逐漸西化，加上日常生活的壓力，導致許多文明病的產生，心臟血管疾病更躍居國人十大死因前三名1，動脈硬化不僅會導致心肌梗塞，發生在腦部血管便會導致中風等後果，可說是國人健康最大的隱憂。台灣是洗腎人口密度世界第一的國家，目前有五萬多的洗腎人口，根據美國統計資料顯示，洗腎族群中，因心血管疾病死亡之比率高達五成，所以洗腎與心血管疾病的關係更是輕忽不得。 超過五成透析病患因心血管疾病死亡 根據美國腎臟資料系統(USRDS, US Renal Data System) 2008年之統計資料顯示，將近五成透析腎友因心血管疾病死亡，種類包括突發性心跳停止(Cardiac arrest)、急性心肌梗塞、心律不整以及其他心臟病，以心跳停止最高，高達51.5%。2 更有專家指出，透析腎友之心血管疾病死亡率是正常人的10~20倍，而年紀較輕之透析腎友，心血管疾病死亡率可高達數百倍3，可見心血管疾病是慢性腎臟病及透析腎友最常見的死亡原因。 透析腎友心血管疾病盛行率 日前國際性研究DOPPS (The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study)，針對歐、美、日透析腎友進行大規模的調查後發現，美國腎友冠狀動脈性心臟病盛行率較高，歐洲透析腎友左心室肥大疾病的比例最高，而與台灣相近的亞洲國家日本，透析腎友的心血管疾病盛行率較歐美國家來得低，充血性心臟衰竭的比例相對也較低。4 此外一項美國2004年的統計(USRDS, 2004 Annual Data Report)也針對甫接受透析之腎友的心血管狀況做調查，結果發現約有31.1%的人已有充血性心臟衰竭，25%有冠狀動脈疾病。5 慢性腎臟病與心血管疾病危險因子之關係 已知的心血管疾病危險因子有年齡、高血壓、血脂異常、糖尿病、飲酒、抽菸、肥胖、家族病史等，甚至精神社會壓力、女性停經等因素也都有可能導致心血管疾病。而慢性腎臟病患者以及透析腎友最常面臨的問題，如高血壓、異位性鈣化、骨病變、尿毒素、慢性炎症、高血糖等，加上血脂異常或血管斑塊的不穩定性，在在都增加了心血管疾病發生的可能性。 血管硬化與高血磷症是腎友最大的敵人 在腎衰竭初期，腎臟功能未完全喪失時，血液中磷含量上升會刺激副甲狀腺的分泌，以抑制腎臟對磷的再吸收，使磷隨尿液排出，因此初期並無血磷上升的明顯症候。加上透析治療能移除的磷仍有限，因此高血磷症可以說是慢性腎衰竭病患的隱形殺手。 血管硬化： 血管硬化是老化、糖尿病、透析病患常見併發症，也是心血管疾病的主要成因之一。洗腎病友相較於正常族群發生心血管疾病而死亡的可能性較高，因此更應了解兩者之關係。 血管硬化可以分為一般型粥狀硬化與血管內層、中層、心臟辦膜鈣化與硬化。血管鈣化不但會造成血管硬度增加，更增加栓塞及其他血管病變的機會。 鈣磷異常與副甲狀腺功能亢進： 鈣和磷在正常人體內保持精密的平衡，它們都在腎臟、骨骼和內分泌系統的嚴格控制下，依據人體的需要來吸收、排除與保持動態平衡。腎臟功能受到損害時，便會導致體內鈣磷調節失衡，此時腎友應該注意出現高血磷的症狀。 而隨著腎功能惡化，血清鈣降低，易引起副甲狀腺功能過度活化，鈣容易從骨骼中游離出來，腎友常會感覺腰酸背痛、骨頭痛、四肢無力、噁心等症狀6，此外且易發生骨折、皮下及肌肉組織沉積磷化鈣，造成搔癢等情形。 高血磷及高鈣磷乘積(Calcium-Phosphate product, Ca x P)再加上副甲狀腺素過高，促使鈣磷沉積在軟組織、關節或血管內壁，更嚴重時便造成心臟血管的硬化、心肌梗塞等疾病，增加病人的死亡率。 體內磷之目標值與腎友磷控制 血磷值建議維持在3.5-5.5 mg/dl 之間，若抽血得知血磷值高於5.5 mg/dL，即可診斷為高血磷。體內的磷有超大的擴散容積，因此腎友進行透析時，無法很理想的從透析中完全清除，這時腎友就需要在飲食上控制磷的攝取和服用磷結合劑來控制病情。此時若再增加鈣的攝取，便可能會導致鈣化磷沉積在體內組織，讓鈣化問題更嚴重。而血磷的高低也與長期預後息息相關。 磷結合劑： 磷結合劑可以結合食物中的磷以降低磷的攝取量，以往多半採用含鈣或鋁的降磷劑，用來控制血磷，但近年臨床研究發現，使用含鈣的磷結合劑，易引起動脈鈣化或全身性鈣化問題，不少患者最後死於心血管疾病。含鋁的磷結合劑則易發生鋁中毒、腦或骨病變，目前已較少使用這類降磷藥。 在新一代磷結合劑的發展上，近年來，已有研發不含任何金屬(如鈣、鋁)之磷結合劑上市，幫助減少腎友的鈣化問題，更相對減低了血管鈣化造成心血管疾病的隱憂。 飲食控制： 除了磷結合劑以外，腎友日常生活之飲食控制首重減少飲食裡的含磷量。腎友應避免選擇的高磷食物包括： (1)堅果類，如花生、腰果、瓜