2019年三甲医院评审培训之病情评估.pptVIP

单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （六）髋关节置换术 实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节Ｈａｒｒｉｓ、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。 危重症的评价系统 疾病特异性评分方法： Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score 病情评价结果的体现 门诊病人——门诊病历？ 病情评价结果的体现 另立专页？ 急诊或住院病人 病程记录？ 表格？ 如何在病历中具体体现？ 1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表” 2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。 3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估（上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）。 如何在病历中具体体现？ 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。 6、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出院病程记录中） 如何在病历中具体体现？ 7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。 8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录） 如何在病历中具体体现？ 9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录）。 10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。 病情评估 病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现 状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的 诊疗方案提供依据和支持 ，降低医疗风险。 典型案例1 患者：王某 经过：患者因车祸伤于2004年9月11日经某中医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。患方对该综合医院治疗提出异议，单方向卫生局申请医疗事故鉴定。 存在的问题： 1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规， 2、病程记录不完善，观察病人不仔细，治疗欠妥当; 3、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治疗时机。 结论：医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡存在一定的因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任． 结果：经协商处理。 典型案例2 患者：周某 经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医院．科室未再做相关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手术切除．术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事故鉴定。 存在问题： 1、误诊：脑膜瘤